这是最近处理的一宗交通意外险理赔。客户于2021年初骑自行车与小客车发生碰撞,交警出具责任书:客户负六成责任,小客车司机负四成责任。
经过几个月的治疗和康复,客户已达到临床治愈。2021年5月,小客车司机方车险赔付医疗费用+营养费+伙食补助费等保险金后,我也给客户递交了意外险的理赔申请,现理赔款已顺利到帐,除了医疗费用+住院津贴+骨折津贴外,因符合十级伤残的条件,所以还按保额的10%赔付了十级伤残保险金。客户最后收到的保险金总额,覆盖了治疗的所有支出。
同样的伤残情况,意外险有十级伤残保险金赔付,车险却达不到伤残赔付条件。
为什么 ?因为所对应的伤残评定标准不同。
接下来,我和大家一起来看看我国现行的伤残残评定标准有什么;客户的情况,在各标准中的评定结果又是如何的。
我们先来看看客户的情况,客户在临床治疗结束后的CT检查结果如下:
交通事故造成的伤害是5根肋骨骨折。
目前我国涉及人身伤残评定的标准主要有三种:
我们来看看5根肋骨骨折在上述三种标准中的伤残等级。
一、《人体损伤程度分级》
2016年4月由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》(下简称《分级》)公告,《分级》于2017年1月1日起施行。
同时取消《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,自2017年1月1日后所有交通事故案件、故意伤害案件、雇员损害等所有人身损害致伤的鉴定标准统一适用《人体损伤致残程度分级》,工伤除外。
因客户是在交通意外中受的伤,所以适用于此标准的伤残鉴定标准。
在这份标准里,十级伤残的肋骨骨折描述如下:
由上可见,达到十级伤残有两种条件:
1)6根肋骨骨折,或
2)4根以上并后遗两处畸形。
客户在数量上符合第2种的条件,但做了手术,手术治疗已将肋骨接好,并没有畸形的情况。所以,不符合此标准十级伤残的赔付条件。
二、《人身保险伤残评定标准代码》
2013年6月8日,中国保险行业协会(以下简称“中保协”)联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》,该标准成为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准。并从2014年1月1日起正式使用。
相较旧标准,新标准增加了神经精神和烧伤残疾,扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围此外,在残疾等级设置方面,新增加了原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障100余项,大幅增加了对保险消费者的残疾保障程度。
客户购买了意外险,所以也涉及到意外险伤残评定。我们来看看在此标准中,十级伤残的条件如下:
在此标准中,十级伤残的条件是大于等于4根肋骨骨折,很明显,客户的情况是符合的,所以在此次的意外险理赔中,很顺利地获得十级伤残理赔保险金(赔付基本保额的10%)。
这里顺道提一下,意外险的伤残赔付是按等级赔付的,赔付保险金=基本保额*赔付比例,赔付比例如下:
意外险是四大基本保障险种(寿险、重疾险、医疗险、意外险)中均衡费率最低的险种,几百元就可以买到几十万甚至百万的保额了,所以建议尽量买足保额,至少能覆盖家里的负债。
另外,意外险的伤残保障,也是其它保障险种覆盖不了(《意外险有一项保障,是其它保险无法替代的,您知道是什么吗?》),意外的发生不限年龄,不限空间,也不受人为控制,而且费率便宜,强烈建议各年龄阶段都配置。
三、《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》
《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180—2014)(以下简称“新标准”)由国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会批准发布,于2015年1月1日实施。本标准适用于劳动能力鉴定。
客户并不是在职员工,所以不适用于此伤残评定标准。
假设这是一位在职员工,并且是在上班途中发生的交通事故,那么同样的情况能拿到工伤伤残补贴吗?
我们先来看看《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180-2014)中,十级伤残的标准:
由上可以看到,工伤的十级伤残条件其实很低,只要有骨折就可以达到了,没有数量的要求。所以,客户的这种情况是达到工伤十级伤残条件的(达不到更高一级的伤残等级)。
但是,这是否就意味着可以拿到工伤伤残补助呢?非也!
因为还要判断是否符合工伤,这是发生在上班途中的交通事故,妥妥地属于工伤,你是不是这样想的?
那就错了!在《工伤保险条例》中,对工伤认定有如下要求:
在文章的开头提到,在这则交通意外中,客户负六成责任,即主要责任,即使是在职员工,在上班途中发生,也不符合第六款的规定(非本人主要责任的交通事故),所以是不属于工伤的!
从上面可以看到,三种伤残评定标准的评定条件是不一样的,工伤评定标准最宽松,其它两种伤残评定标准较严格。一样的伤残情况,在不同的标准中会有不同的评定结果。
另一方面,它们包含的伤残条目数量也不尽相同:
《人体损伤程度分级》 共10级457条
《人身保险伤残评定标准代码》 共10级281条
《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 共十级530条
至于符合什么样的伤残,通常会由有资质的鉴定机构进行评定。不过一般我们和医生交流后再比照标准,基本上也能有个大致的判断,当认为有可能达成伤残条件时,再进一步找鉴定机构出鉴定结果,免得浪费了鉴定费用。对于比较简单明显的伤残,也可以进一步与赔付机构确认是否需要到鉴定机构出具鉴定报告。
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