封存病历，如何封存复印病历信息

医疗纠纷发生后，患方第一件应该做的事情是什么呢？那就是封存复印病历。因为病历除了是第一手证据，还是初步评估医院有没有过错，过错与损害后果有没有因果关系，责任比例是多少的基本材料，可以说缺少病历，维权无从谈起，即便不走法律程序，也只能以不充分的依据跟医院吆喝赔偿，这是很难维权成功的。如果走法律程序，根据《民法典》，医疗损害责任是过错责任，而不是过错推定责任，因此，举证责任不再倒置，需要患者一方对医疗行为存在过错进行举证。患方对医疗行为存在过错进行举证主要是进行医疗事故鉴定或医疗损害司法鉴定，鉴定的依据主要是医疗病历。所以如何固定病历证据并还原诊疗行为是患方最重要的举证工作之一——即封存复印病历。

一、封存病历的概念

门诊建档病历或住院病历是由医院保管的病历资料，发生医疗纠纷后，为了避免医疗机构对病历进行涂改、伪造、隐匿，患者及家属复印和封存病历资料，这样可以有效避免病历原貌知被改变，使得病历资料的真实性、完整性不受破坏，以便真实还原诊疗经过。

封存病历时要求医患双方都在场，既可以封存病历原件，也可以封存病历复印件（不过需加盖公章），封存的病历由医院保管。患者最好要求医院出具已封存病历的目录材料，该目录加盖公章，以权防止医疗机构单方面拆封增减病历的可能。

二、封存复印病历的步骤

　　1、提出封存要求：到医院医务科提出封存病历的要求（或由医务科指示医患办或安全办完成，总之找医务科没错），如果遭拒，可向该院所在地区的卫健委医政处（科）举报，要求卫生行政机关督促医院履行义务。如果是在下班以后要求封存病历，可以要求值班医生通知医院总值班到场，共同经行病历的封存。注：现在没有主观、客观病历的区分了，医院生成的所有病历，患方都可以复印、查阅、封存。

2、点清病历页数：病历调来后，由于医院一般会想方设法拒绝患方阅读的要求，故意不给完整病历，特别是病程记录、手术记录不愿意出具；而且病历内容多，专业性强，患方也很难在短时间内看明白，所以患方需要注意的是清点病历页数，并在封存的信封上注明。

3、封存袋背面列清封存内容目录，如：病程记录、手术记录、护理记录……，并注明封存为完整病历还是不完整病历，如为不完整病历，最好注明还有哪些病历未封存，因为有些病历确实还没有完成书写，无法封存。注：林律师建议患方要求封存病历的时候强调要封存完整病历，并予以录音录像留证，告知封存之外的病历不予认可真实性。

4、封存及保管：病历放入信封或文件袋后，用胶水粘牢所有开口并贴上封条，然后双方在封条上盖章签字，并注明年月日。封存的病历资料按照条例的规定，由医疗机构保管。

5、要求复印病历并带走：如果只封存病历，而不复印一份病历带走，虽然达到了固定证据的目的，但非常影响日后维权，因为不管是协商还是走法律程序，都需要分析病历查找医院的过错，针对过错评估医院的责任比例及赔偿金额，特别是请专业的医疗纠纷律师或医学专家分析案情时，必须有病历才能分析。

三、其他注意事项

　　1、对于已经出院的病历，可以要求封存完整病历；对于患者仍然在住院治疗期间的，为了不致影响医院对病历的使用及管理，可以封存已生成病历（在架病历），并同时封存电子病历，因为封存后的电子病历只能增加书写，不能对原有病历进行修改。

2、确认封存的是完整病历，它包括门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录、麻醉记录、病理资料、护理记录，还包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

3、另外如对病历以外的其他物品需要鉴定，也一样要封存。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条 疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管（实物包括输液瓶、输液器、配药针筒、药盒、药品说明书、安瓿瓶、输液卡等等）。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医院应当通知提供该血液的血站派员到场。注：如果患方没有对输液药品提出异议，医院也不考虑输液药品引起的不良后果，那么医院是没有义务主动封存的，所以一旦怀疑药品引起不良后果，患方应当主动提出封存要求。

4、现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

5、在有限时间范围内，医患双方可随时共同解封病历，但必须参与封存的人员到场后才能解封，如相关人员不能到场，其他人必须出示相应授权委托书才能参与解封。大部分解封是在医调委或法院解封，因为此时要走入下一步程序——司法鉴定。

封存病历是医疗纠纷案处理的第一步，后续还有很多程序需要走，但如果这第一步没有走好，整个案件将非常被动。医疗纠纷专业而复杂，需要有医学背景的专业律师进行指导，希望医患双方面临医疗纠纷后正确选定法律支援。