找律师有权复印病历吗，如何证明医院篡改病历

在林律师处理的大部分医疗纠纷案件中，都会有患方表示医院存在伪造病历的行为，并对此表示非常愤慨。今天林律师和大家一起探讨一下如果医院伪造病历，患方和医方该如何处理。

患方主张的医院伪造病历的行为主要有以下几种

1.真实情况与病历描述不符

很多患者或家属反映患者症状、病情变化、医生处理与医生的病程记录描述不符，这种类型的“伪造病历”也存在多种情形：

（1）病史不一致。

这种情形很多见，特别是牵涉到商业保险报销问题时，更容易产生纠纷。患者往往在描述病史的时候并不能把发病时间很精确的表达出来，可能讲出多个时间，而医生记录为某一个合理的大概时间，这会与患者事后认定的不一致。同时很多医生记录入院记录较马虎，既往史、个人史、家族史喜欢照抄模板，造成病史混乱，与实际情况不一致。众所周知，商业保险针对没有如实反映身体状况的投保人是会拒绝理赔的，当病人持病历记录有既往史或现病史发病时间早于投保时间去报销时，往往遇到拒赔情形，于是纠纷就发生了。

（2）病情变化与病程记录不符。

很多家属反映病人病情变化时的症状与医生病程记录上描述的不一样。这种情形最大的原因是非专业人士对医学知识的有限认知所造成的，例如家属可能对呕吐、腹泻、发热等外在症状很敏感，但医务人员对神志淡漠、嗜睡、呼吸困难、乏力等症状更加重视，这就造成了最原始偏差。当然，也存在很多情况，医生为了掩盖医疗过错，故意不将病情变化真实反映在病程记录上，如患者病情变化时的症状为急性心肌梗死导致，医生未予重视，未行心电图检查，错过了抢救时间，为了掩盖过错，故意将“持续性胸痛”描述为“阵发性胸痛”，故意不描述患者当时大汗、神情紧张的症状。

（3）实际处理与记录不符。

最常见的情形是没有上级医师查房或参与处理的情况下，病程记录为有上级医师查房或参与，这是医院的通病，因为即使没有上级医师查房或参与，经治医生为了使病历符合《病历书写规范》、《医疗核心制度》，不得不描述为上级医师查房或参与处理。也存在由没有资质的医务人员做的处理，记录为有资质的医务人员处理的，这是为了逃避非法行医指控。同时也存在医生为了掩盖处理错误，将错误的处理不记录或改为并未作出的处理。

2.病历记录延后

病历记录是延后性的，但延后时间必须在规定范围内，很多患者及家属认为病历记录与医疗行为应该同时产生，甚至应该早于处理。这是不对的，基本上除了医嘱单，所有病历记录都是晚于医疗行为的，这种认知的偏差也引起了“伪造病历”的质疑。当然，当在规定时间范围内该记录且来得及记录的病历不予记录，事后因为纠纷发生才补记的，认定为伪造病历并不冤，因为此时病历真实性已经不能确认、也存在违规的行为。林律师经常遇到这样的情形，病人或家属已经封存复印走病历了，开庭或者开听诊会时，医院又带了一部分从来没有见过的病历过来，大多数是没有及时记录甚至本不会记录的病历，如术前讨论记录、死亡记录、门急诊病历等等。这种情形一般都会被认定为伪造病历或者这部分病历缺乏真实性。

3.复印件与原件不符

这也分两种情形：

（1）未加盖公章的复印件与原件不符。

前面讲到，病历记录是延后性的，同时也允许医务人员作符合规定范围内的修改，很多病人或家属在病历定稿前（打印订册）会对部分病历复印或拍照，尔后医务人员作了修改后，会存在复印件与原件不符的情形。这种情形基本上会被患者及家属揪住不放——“伪造病历”！如果在司法程序中医院能够作出合理解释的情况下，一般均不会认定为伪造病历，毕竟复印件的证明力远低于原件。

（2）加盖公章的复印件与原件不符。

一般来说，病历复印件加盖医院公章后，代表医院认定此复印件与原件一致，如果司法程序中出现不一致的情形，几乎无一例外会被认定为伪造病历。其实更贴切的说法应当为篡改病历。

被患者或家属主张为“伪造病历”的情形基本上就上面阐述的这些，其实也无需去分辨是伪造还是篡改，根据《侵权责任法》第58条，医院面临的责任都是一样的。那么，遇到上述情形，患方和医方要怎么处理来维护自己的权益呢？根据现行的《侵权责任法》，医疗损害责任纠纷的举证责任在患方，主张医院伪造病历，必须由患方举证。

如何处理

1.建议请专业人士分析是否存在伪造病历行为。

患方要明确是否为伪造病历，建议请专业人士提供意见，前文已指出医务人员记录的病历会与非医学专业人群存在客观偏差，这种偏差不能认为是伪造病历，同时病历记录的延后性，如果该延时在《病历书写规范》允许范围内，不应当认为是伪造病历。当然，医务人员也应当如实、及时的记录病历，特别是超过规定时间记录的病历，很容易被认定为伪造病历。同一张病历如在不同时间内手写，例如手术同意书上添加手术项目，容易通过笔迹形成时间鉴定来认定为补记，如确实有补记必要，落款补记时间，并要患者签字认可。

2.要有证明证明伪造病历。

针对情形1、2，患方其实很难举证成功医方伪造病历，根据法律规定，如果不能提供与医院病历不一致的证据，病历记录会被法院认定为合法证据，患方如果要举证，从林律师的办案经验，大多是通过录音、录像，特别是和医务人员的交流过程中录音，很多医生在最开始与患者或家属交流的时候会如实交代病情及处理经过，尔后可能会因为处理不当而对病历进行更改，如果录音资料与病历记录不符，可以认定为伪造病历。患方也可以对病历生成时间及签字笔迹进行鉴定，来举证病历是否伪造。而医方要注意在与患方交流时的措辞，不能凭空捏造事实，不能随意忽悠患者或家属，随着社会的发展，人群对医学知识的初步知晓率也越来越高，如实针对病情及处理与患方交流，不仅可以增加信任，也会避免一些不必要的医疗纠纷。同时切忌代签名等明显的伪造病历行为。

3.患方不要随意指控医方伪造病历。

患方如果没有确凿的证据证明医院病历记录不真实，不要随意指控医院伪造病历，因为医疗纠纷都必须经历司法鉴定来证明医方过错及损害结果，如果对鉴定材料存在异议，鉴定是不能完成的，最终会导致患方承担举证不能的后果。林律师见过不少经历了一审、二审患方败诉的案件，一问什么原因败诉，说没有做鉴定，再问为什么没有鉴定，说病历作假鉴定机构不受理，而法院又没有认定病历作假，因为患方没有提供确凿证据证明病历作假。这样就陷入一个败诉的死胡同了，有时候即使医院有伪造病历的事实，但是不能证明伪造事实的话，不如认可病历真实性，将司法鉴定完成，保证最低的医疗过错赔偿。

4.复印病历时注意加盖公章的重要性。

病历复印件与原件不符的情形，患方要注意复印件有没有加盖公章。根据《民事诉讼法》，复印件如果没有合法的佐证，是缺乏证明力的，所以患方如果需要复印病历，建议要求加盖公章，例如医务科、安全办的公章，如果在病房复印，可以要求医生盖科室的公章，也即要求医院保证复印件的真实性，如果加盖公章的复印件与原件不符，基本上可以认定为伪造病历。而对于医方而言，如果病历不能定稿，建议给患方提供病历复印件的时候不要盖章，并且告知病历还没有完全整理好，此复印件仅提供部分信息，最终以病案科的病历内容为准；而如果病历一旦复印且加盖公章，医务人员切忌再修改病历，即使存在医疗过错的情况下也不建议修改，因为伪造病历承担的是过错推定责任，最终赔偿肯定比医疗过错损害赔偿要高。

5.证明伪造病历的证据一定要充分。

即使有一定证据证明医方伪造病历，也应当慎重指控医院伪造病历，因为很多法院因为病历的专业性不会对病历真伪性作出认定，而能够鉴定病历真伪性的鉴定机构非常少，如果不能鉴定病历真伪性，皮球又重新踢回患方这一边，最终导致举证不能而败诉。林律师认为，当伪造病历比较明显，而且能用一般人的认知可辨别时，可以主张病历伪造，例如患者入院即为昏迷状态，医院伪造患者签名手术同意书；封存目录为完整病历封存一段时间后，医方又增加一部分病历，而且缺该部分病历会导致鉴定不能；有证据证明某医生没有参加手术或抢救，而有其签名的手术记录或抢救记录；等等。

总之，医疗纠纷案件复杂而专业，非医学专业人群容易产生误解，也容易使案件进入不利状态，患方除了对医院多一份理解外，确实需要维护权益时，建议请专业人士提供意见；而医方也应当如实、及时的记录病历，真实还原医疗行为，这样才能尽可能地避免医疗纠纷。