2018年5月17日，张辉（化名）之女通过某手机APP为张辉投保了某保险公司的意外险。同年7月5日，张辉在机械制造厂工作时被天车上挂着的移动沙箱撞伤，导致身体受到多处伤害，最终被评定为“八级伤残、十级伤残”。治疗过后，张辉向保险公司申请理赔，被保险公司以张辉所属职业不在承保范围内拒赔。为此，张辉找到「理赔帮」进行咨询，并委托「理赔帮」入驻律师代理本案，最终成功获赔15.6万。

案件基本信息

保险险种：意外险

出险事由：工作中被天车悬挂的移动沙箱撞伤致残

拒赔理由：张辉的职业“机械厂工人”不属于承保范围

争议金额：15.6万

投保：2018年5月，张辉之女通过手机APP为其投保了保险公司的意外伤害险。合同要求被保险人的职业需为符合合同约定的1-3类，非1-3类职业投保，发生事故保险公司将拒绝理赔。

出险：2018年7月，张辉在其工作单位工作时，被天车上挂着的移动沙箱撞伤，造成全身多处损伤，后被鉴定为“八级伤残”。

理赔：保险公司以张辉所属职业为4类，超出合同约定的1-3类职业的承保范围，故不承担保险责任。

拒赔通知

争议焦点

保险公司是否对免责格式条款尽到提示和明确说明义务

被告保险公司辩称

案涉保险合同，在投保主页中的投保提示已经明确写明了职业要求，被保险人职业需为1-3类，非1-3类职业投保，发生事故保险公司将拒绝理赔。张辉的职业是机械厂工人，职业类别属于第四类，不属于承保范围，故保险公司不承担保险责任。

法院判决要旨

根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，经当庭演示在APP上意外险的投保流程，投保人在购买该保险时，只有点击相应链接才会弹出保险条款供投保人阅读，且未点击条款链接并不影响投保人继续购买保险产品，所以即便投保人勾选了载有“我已经认真阅读《保险条款》、《保障说明》、《投保须知》、《安心保险职业类别表》、《客户告知书》，了解并接受包括有关责任条款及免除责任条款等约定”内容的投保人声明，如果保险人没有主动在网页上出示保险条款的全文供投保人在网络投保过程中阅读，而投保人又否认曾自行点击保险条款地址链接的，就不能免除保险人的条款交付和说明义务。

现投保人否认保险公司已交付了相关保险条款，被告保险公司又无证据证明阅读保险条款系确认投保的必须前置条件、投保人曾点击条款链接的情况下，本院不能认定被告保险公司向投保人主动交付了保险条款并就免责条款履行了说明和提示义务，进而条款中的免责条款对投保人及受益人没有约束力，被告保险公司不得以免责条款为由拒绝赔偿。

判决结果

综上，法院判决被告保险公司向张辉支付意外伤害保险金15.6万元。

小帮手看法

随着互联网新技术的发展，APP、电子投保及机器人客服指导投保日益成为互联网保险新方式，由此带来了投保方式便捷性与保险人说明义务履行方式、投保人知情权保障的冲突。如何认定保险人说明义务中保险代理人职责的限度，在电子保单中已载明保险免责条款的前提下可否减轻保险人说明义务的履行标准及举证责任分配？

数字提示形式是否可以降低保险人人工提示和说明的标准

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。根据案涉保险的投保流程，投保人在购买保险时，只有点击相应链接才会弹出保险条款供投保人阅读，即便未点击条款也不影响投保人继续购买产品。而本案保险人并未将相关的保险条款当面交付给投保人，也无法举证证明其已就相关免责条款向投保人当面进行明确的说明和提示。应当认定保险人未尽到提示和说明义务，相应免责条款不产生效力，保险人拒赔事由不成立。

网络投保中的格式化条款和提示形式，无法满足不同投保人的多元化需求，也无法及时解答投保人的疑问，更是存在“点击即理解”的误区，无法保证投保人确实已对保险条款真正知晓。就如同本案中，投保人虽然勾选了“我已阅读并接受相关条款”的选项，但因为缺乏强制性，以至于无法保证投保人真正阅读了相关条款，所以数字提示形式不能作为保险人降低人工提示和说明的标准的理由。

保险人采用新技术与履行义务的关系

伴随着保险人运用新技术不断暴露出的便捷性与义务履行标准降低之间相冲突的问题，我们应探索鼓励保险人创新与保障投保人利益平衡点。在严格遵循司法过程的法律方法基础上，运用符合一定原则的价值判断，平衡各方冲突的利益，弥补严格权利保护与社会创新发展需求的差距，实现规则适用与创新发展的有效统一。

在互联网、大数据及人工智能迅速发展的背景下，应鼓励保险人采取新技术降低运营成本，提高投保便捷性。然而，新技术的运用不能成为保险人降低法定义务履行标准的理由，新技术应是保证保险人与投保人权利义务的平衡、共同利益最大化的手段。因此，司法在新技术挑战下，如何平衡鼓励保险人创新业务形式与投保人权利保障，成为司法裁判满足法律效果与社会效果相统一的新维度。

综上，新技术不能免除保险人己方工作人员的专业性训练和履行义务的标准，保险人采用新技术一方面是为了降低运维成本，另一方面是为了便利投保人，扩大覆盖范围。然而，重要的是，新技术的运用应当成为保险人提高义务履行标准，提高投保人权利保障力度的方式，保险人作为大型机构，也有人力、物力践行上述目标。随着人工智能、大数据的发展，相信越来越多的保险人、投保人与被保险人的互动形式将产生，新型、疑难复杂的纠纷也会显现，而新型纠纷的争议解决方式也应当回归到公平第一、兼顾效率的立场。

*本文案例为理赔帮用户的真实案例，为保护当事人隐私，文中名字均使用化名。

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