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第254篇原创，3700字12分钟

备注：如果喜欢看八卦的就看一二部分；喜欢学习知识了解理赔过程的看三部分；只想了解如何规避现实中发生拒赔，直接看文章最后的四部分

近期，无意中看到热播剧《玫瑰之战》。一段有关保险拒赔案件的剧情，要吐槽一二，借此分享一下真实的理赔纠纷会是怎么样的，如何在现实中规避这样的“事故”发生在自己身上。

图片来源：网络

一.剧情中理赔案件概要

不太靠谱！这是管家看到剧情的第一感觉。接下来，先给各位看客老爷捋捋拒赔案件的始末。

安生保险以“刘女士（投保人，为儿子投保）所购买重疾险中6种重疾不包括脑梗”为由拒绝理赔。而刘女士的儿子目前罹患脑梗，躺在ICU。

众所周知，一旦进了ICU，每天上万元的高额费用让一般家庭度日如年，苦不堪然。为了儿子的治疗费用，刘女士已借了很多钱，急需要这笔40万理赔款给儿子提供后续治疗，遭遇拒赔后找到丰盛律师，开始了这场理赔纠纷案件的博弈。

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二.两个主要槽点

第一.六大重疾真的不包括脑梗吗？

实在有些欠缺。管家作为一名职业保险人，先聊聊剧中提到到重大疾病保险中的六项高发重疾——恶性肿瘤—重度、较重急性心梗、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、严重慢性肾衰竭。

单看名字确实没有脑梗，但第三项“严重脑中风后遗症”会涉及到，如下重疾条款

图片来源：某保司重疾险条款

如条款所示，脑血管出血、脑血栓、脑梗塞都可造成脑中风后遗症，这个后遗症严重到一定程度，达到图中3条障碍之一就可以按照重疾险中的重疾保险金予以理赔。脑梗塞是造成脑中风后遗症的一种，换句话说只要罹患脑梗塞，严重到一定程度的后遗症就可以理赔。

所以，剧中说脑梗不属于6大重疾拒赔理由欠妥。

如果保险公司抓住“脑梗确认后不足180天，还不足以确认是否有后遗症”为由提出拒赔，还算靠谱。那么，或许有人会问：刘女士儿子躺在ICU急需要救命钱，哪能等到180天，难道就不能提前赔付吗？当然不是， 下文管家再给大家探讨实践中会出现的一种操作。

第二.安生保险发现被保人5年吸烟史就可以不赔？

图片来源：网络剧

双方谈判中，安生保险调查发现：刘女士的儿子在投保前已有5年吸烟史，投保人刘女士并不知道，在健康告知部分选择“否”（认为儿子不吸烟）。此时，安生保险以未如实告知为由，再次声明拒赔，占据有利局面。

图片来源：网络剧

至此，丰盛作为原告刘女士的代理律师，处于十分被动局面，很可能拿不到理赔款。

被保人吸烟就与罹患脑梗有必然关系吗？保险公司因此就会拒赔？这个情节的处理与实践情况也有较大偏大。

三.现实中该案件大会如何发展？

到此，两个主要槽点已经罗列完毕。先提示各位，电视剧大多娱乐属性为主，与现实相比相差甚远，还有其它不少槽点就不一一列出，但这不并是重点。我们需要关心，是实际情况中理赔纠纷怎么操作的？

接下来，结合多年理赔经历，就《玫瑰之战》中理赔案件做一些预演性分享。实操中的步骤大致如下——

1.提出申请：刘女士儿子罹患脑梗，治疗后进入ICU，急需要后续费用，向保险公司申请理赔款；

2.安生保险首次拒赔。接到报案，安生保险因“保单中6种重疾不含脑梗”拒赔（这种概率极低，有些侮辱保险公司智商与强大的法务团队的嫌疑），随后刘女士先，最好与保险公司协商：以“脑梗已造成严重昏迷、有后遗症，属于脑中风后遗症的重疾病种条款”等原因为由再次申请。本着尽快拿到全部或部分钱的原则，要维持儿子躺在ICU的后续费用。

3.再次申请尝试。然后，安生保险如仍坚持“6种重疾不含脑梗”的说法，或者非常坚定地拒赔，到此，才会走到请律师、或向媒体求助的地步。

如安生保险以“后遗症不足180天”暂不理赔（这种理由稍微有点靠谱），刘女士仍然可以再次协商。例如：”根据医生评估，儿子仍未脱离生命危险，目前脑梗造成的后果比较严重，请贵司结合实际情况予以考虑”，大致如此意思吧，遵循一个摆事实、态度真诚的原则。

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别忘了，作为一个母亲，第一原则是尽快申请到理赔款，至于什么所谓高尚、尊贵、对错、合不合理都是C蛋。实操中，基本都是以尽快申请到理赔款为第一原则，特别是刘女士这种情况。如果不同意这一点，尊重您的选择。

实操中，一般2-3次以上申请交涉，保险公司会犹豫，考虑先行部分理赔，或以别的名义给一部分，缓和刘女士对躺在ICU中儿子的担忧。

多次协商，努力争取，是理赔纠纷中的对于投保人（或者申请人）最快捷的方式。

任何一家保险公司都有自己专职法务团队和公关部门，会评估事件的综合影响，以公司利益为主，不会纠结于一个具体的个案理赔。万一刘女士儿子因为无力支付费用被迫离开ICU，随后S亡或造成严重的后遗症（此时以后遗症的名义也是要理赔的），经过舆论渲染、发酵，不管安生保险是否真的问心无愧地按照条款执行，那个时候受到的影响远超过一个40万的理赔个案。

无论如何，对于有争议的理赔案件，保险公司都希望在协商阶段解决，都不希望走到诉讼打官司的地步。走到多次协商这一步，一般都会有一定结果。

4.协商、庭外和解。刘女士不幸，安生保险仍然拒赔。

此时，可以考虑找律师，但提示各位看客老爷，别以为一找律师就是要打官司，那是最后不得已的选择之一。

这一点电视剧中的情节还算靠谱。在第18集开始，法官首先问双方律师：是否愿意庭外和解，皆同意。之后便是一番舌唇之战，据理力争，寻求有利于己方的局面。合议庭根据双方提供的证据，最后作出判断。

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《玫瑰之约》中的理赔纠纷案件就是在这个环节结束的。

虽然，在庭外和解阶段，局面对刘女士和丰盛一度十分不利，很可能拿不到理赔款。最后，丰盛不得已放下自尊，请求师兄宋嘉成，通过与安生保险高层领导的私人关系，帮刘女士获取了理赔款。

剧情有些狗血，现实中有多少“刘女士”能遇到正义感爆棚的律师？还是一个在不利局面时，握有一份可以兜底的私人关系？并且还愿意为了刘女士动用这样的私人关系？更狗血的是所求之人还是情敌……

5.打官司。这是最后不得已的选择之一，国情特殊，最后结果多是赔付。

除非，保险公司掌握了非常明确的证据，可以证明投被保人隐瞒重大的足以影响罹患疾病发生的事项。例如，投保前就有某些疾病或容易引发某些重疾的慢性病，存在某先天性疾病或缺陷，从事某些非法活动或高危职业，或参与除外责任中的登山、跳伞等高危运动。

实操中，很少有理赔案件会走到打官司这一步。

一方面打官司的成本不低，没有多少正义感爆棚的律师可以让你遇到；一方面，保险公司有着强大的法务团队与公关团队，事前要尽量规避法务风险，事后或对于突发事件也会努力避免不良影响，大多希望在“协商”或“庭外和解”阶段解决。

毕竟各家保险公司的投诉数量，保险法30天必须理赔规定，诉讼官司案件数量等指标都是需要定期公布或受到监管的。现代媒体这么发达，要是遇到一个不讲理的客户，找媒体闹一闹都是麻烦。

这是大家都想要的结果

如果各位看客老爷还不相信，那就用数据说话吧。

2020年，全国89家人身保险公司有超过数十万份投诉，涉及理赔纠纷投诉只有2387件。请注意，这只是投诉，其中最后真正走到打官司地步的很少很少……

实践中，管家协助客户完成的众多理赔中，也只遇到过一起真正拒赔的。是一个400多元门诊治疗，因为病历上明确写明了病症在保单生效前就已存在，因此拒赔。

实操中，理赔操作，重疾险是最简单的。因为：重疾险就是达到理赔条款了，按照保额直接给钱。没有达到理赔条款，但确实罹患较重的病症，那多多少少会有对应的中症、轻症，可按照20-60%基础保额理予以赔款，同时豁免剩余保费。再轻的症状，重疾险就涉及不到了……

所以，管家再次强调，现实与电视剧情相比，完全两码事。即便涉及到剧中类似刘女士纠纷案件，在现实中还可能涉及到轻症理赔，及豁免。再例如，涉及到昏迷48-96小时的轻症，即便重疾险用不上，稍微靠谱的理财师都会配置一个百万医疗，启用垫付功能，住院治疗期间的费用可以持续垫付400-500万，直到治疗结束，还有其它可能涉及到的情况，在此就不一一列举。

四.实操中如何规避刘女士母子的遭遇？

剧中刘女士母子两人本来就不太富裕，因为儿子罹患脑梗，家庭经济状况拮据，其遭遇确实值得同情，现实中的我们如何规避这样的遭遇？

结合实际操作经验，如下两点建议 ——

1.配置保险时，保障内容要全面。

最基础的方案“重疾+意外+百万医疗”。一般出险时，是达不到重疾理赔条件，但多数会涉及住院治疗、或意外门诊。若不幸特别严重的病情或意外伤残，需要几十万、甚至上百万的治疗费时，通过百万医疗险的“垫付医疗费”的增值服务可以解决，3-5百万内的治疗费用足矣。直到结束我们治疗，届时再申请理赔结算。有重疾险的，在治疗期间可以先申请理赔。

2.合理预算，保额尽量充分。

重疾险保额3-5倍年入，意外险保额5-10倍年收入，百万医疗一份就够。整体预算在10-20%收入比较合理。重疾险的费用占比最高，尽量保额高一些，一旦遭遇，3-5年内收入损失，各种康复，家庭开支都需要重疾理赔款来担负的。

最后，总算啰嗦完了。能看到这里的，绝对是有缘人，不点赞、收藏说不过去吧。这辈子，管家就做这一件事了，感谢您的关注！

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