交通事故导致病情严重保险赔吗，疾病引起车祸保险赔么

作者：耿小艳 侵权责任法律事务部主任

执业领域：交通事故、保险理赔、人身损害侵权、婚姻家庭

在交通事故中，常常会出现受害者通过“医保报销”、“新农合报销”治疗的医药费，侵权人或其保险公司则会提出扣减“医保报销”、“新农合报销”已经报销的部分，从而减轻赔偿责任，那么这个主张是否有法律支持呢？

基本案情：

2018年5月30日20时10分许，宋某驾驶一辆电动自行车在本市西湖区天目山路非机动车道内由东向西直行超越同向由傅某骑行的自行车时发生碰撞，造成傅某、宋某受伤及两车损坏的交通事故。经交警部门认定，宋某负事故全部责任，傅某无责任。事故发生后，傅某经浙江绿城心血管病医院、杭州市富阳中医骨伤医院、浙江大学附属第二医院治疗，出院诊断为：1.左足第1-3楔骨、第4跖骨基底部粉碎性骨折，骰骨、第2、5跖骨基底部骨折，第4-5跖骨远端粉碎性骨折。傅某为治疗共产生医疗费26842.79元。

另查明，宋某为案涉车辆在人保公司投保有第三者责任保险20000元，每次事故免赔100元，事故发生在保险期间。

庭审中，保xian公司辩称，对于傅某的诉讼请求，医疗费中797.48元已在医保报销，要求在傅某的赔偿总额中予以扣除。

争议焦点：

本案争议的焦点问题是：被侵权人的医疗费中“医保报销”部分是否应当予以扣减？

笔者主张，医保报销费用、新农合报销部分不应当予以扣除，据此来减轻加害人的责任。理由为：

1.被侵权人与侵权人、患者与社保部门之间是不同的法律关系，被侵权人向侵权人主张赔偿医疗费是属于《侵权责任法》（现依据《中华人民共和国民法典》）调整范畴，而患者治疗期间基于与社保部门医疗保险关系而报销医疗费，是属于社会法调整的范畴，前者的目的是为了保护民事主体的合法权益，预防并制裁侵权行为，而后者的目的在于保障劳动者在特殊情况下（失业、生育、患病、工伤、年老等）获得帮助和补偿，是社会福利制度的一部分。两者在效力上不存在竞合关系。

另《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》理解与适用第九条明确规定：被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。2013年12月27日公布的浙江省高级人民法院民一庭发布的《关于人身损害赔偿费用项目有关问题的解答》中第一条明确指出：受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用，已在其享受的城镇职工（居民）基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分或者全部医疗费用，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。

2.被侵权人不存在双重赔付基础，未违反损益相抵规则。不论是城镇居民医疗保险还是新型农村合作医疗保险，其都属于社会保险，受社会保险法的调整和规范。均是基于被侵权人缴纳了保险费用，才成立保险关系。其报销行为也是基于被侵权人缴纳了相应的社保费用，其承担了交付保险费的义务，当然也应当享有报销相应医药费的权利。侵权人或者是保险公司并未代替被侵权人缴纳相应的保险费用，当然也不具备享受报销利益的资格。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，如果存在第三人侵权的情形，基本医疗保险或者新农合是无法进行支付保险金的，若第三人不支付或者无法确定第三人的，则由保险基金先行支付，但是可以事后向第三人进行追偿。这里已明确，被侵权人维权的途径有两种：要么直接向侵权人索赔；要么请求医疗保险基金先行支付。且基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。对于被侵权人来讲，获得赔付的机会仍旧只有一次，并不存在双重赔付的基础。当然，实务中不乏存在瞒报病情，从社保基金骗取报销费用之人，但根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。由此可见，我国法律针对所谓的“骗保”情形已经做出了明确的处罚措施。即便是存在骗取社会保险金的情形，也可以通过退回加罚款的方式来进行解决。

损益相抵原则是侵权案件中一般性原则，即弥补损失，但不能从中获利。损益相抵原则是适用于财产保险的一项重要规则，但是社会保险作为人身属性比较强的人身保险，不应当参照财产损失原则，生命、健康都是无法用金钱来衡量的，在计算或者认定人身损害的时候不应当作为衡量依据。因此，侵权人及保险公司医保报销应当予以扣减的抗辩缺乏事实和法律依据。

最终法院审理中认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。交警部门认定宋某负事故全部责任合法有据，本院以此作为本案定责依据。关于傅某通过医疗保险核销的费用，系其与有关社会保险机构之间的关系，不应因此减轻赔偿义务人的侵权责任。

法条链接：

1.《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”