交通肇事精神汇报（重庆彭水 G5515 张南高速“1·13”较大道路交通事故调查报告）

2023 年 1 月 13 日 8 时 45 分许，G5515 张南高速下行方向 2 78KM 500M 喇叭隧道段（重庆市彭水县境内）发生一起道路交通事故，造成 4 人死亡、5 人受伤、车辆及路产受损。

经调查认定，重庆彭水 G5515 张南高速“1·13”较大道路 交通事故是一起因阳泉慧通汽车客运有限公司安全管理不到位， 车辆驾驶人员操作不当导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况。 阳泉慧通汽车客运有限公司（以下简称阳泉慧通公司），晋 C60818 大型普通客车所属企业，统一社会信用代码：911403005 861520353；成立日期：2011 年 11 月 8 日；法定代表人：王**； 注册资本：300 万元；注册地址：山西省阳泉市经济技术开发区大连路氧化铁厂住宅楼 2 单元 2 号；经营范围为道路旅客运输： 省际非定线旅游、省际包车客运，汽车租赁；道路运输经营许可证号：晋交运管许可阳字 140300000844 号，发证机关：阳泉市道 路运输管理处。

（二）事故车辆情况。 晋 C60818 大型普通客车，品牌型号：福田牌 BJ6118U8BKB， 所有人：阳泉慧通汽车客运有限公司，使用性质：旅游客运，车辆识别代号：LVCB4LEB6HG0334，发动机号：1616L114230，登记地址：阳泉经济技术开发区大连路氧化铁厂住宅楼 2 单元 2 号， 注册日期：2017 年 1 月 17 日，检验有效期止：2023 年 7 月 31 日。核载 54 人，实载 53 人（含驾驶人 2 人），车辆状态：查封 （分期贷款未按时偿还车贷，被法院查封，不可办理转移登记）。有效保险：交强险（保单号：6714130088120220000276）、商业 险（保单号：6714130088820220000119），承运人责任险（保单 号：6714130125320220000002），以上保险均投保天安财产保险 股份有限公司。车辆最近一次二级维护日为 2020 年 11 月 2 日。

经全国被盗抢车辆信息库查询，无该车被盗抢记录，经查询 公安交通管理综合应用平台，该车 2020 年至 2023 年在全国范围 内共计 283 次违章记录（大部分为乘客未系安全带），无死亡事 故肇事记录。 经查，晋 C60818 大型普通客车实际所有人为王**（男，阳 泉慧通汽车客运有限公司安全经理），王**与阳泉慧通汽车客运 有限公司签订《客运车辆加盟合作经营合同》，该经营合同每年 一签，最新合同有效期限为 2023 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日，双方约定由王**每月向该公司支付服务费，公司对车辆和驾 驶员进行统一管理。

（三）事故驾驶人基本情况。 段**，男，36 岁，住址：山西省平定县，准驾车型：A1，初 次领证日期 2006 年 5 月 22 日，驾驶证有效期止：2082 年 5 月 2 2 日。2016 年 08 月 19 日，在山西省阳泉市增驾为 A3，2020 年 1 2 月 14 日，驾驶证从山西平定县转入河北石家庄市，2022 年 03 月 03 日在河北增驾为 A1。经全国公安交通管理信息综合查询系统查询，段**2020 年至 2023 年有 16 条违法记录（均在重庆市外,违法未处理 1 条为乘车人未按规定使用安全带）。事发时，驾驶 晋 C60818 大型普通客车（第一次驾驶该肇事车辆）；在事故中未受伤。 经查，段**于 2022 年 6 月进入阳泉慧通汽车客运有限公司工作，系公司雇佣驾驶人，未签订劳动合同，并未在公司所在地阳 泉市公安局交通警察支队四大队备案。

（四）事故发生单位安全管理情况。 具备道路运输经营相应资质，制定了《安全生产责任制》《安 全教育培训管理制度》《安全生产隐患排查治理制度》等相关安 全生产规章制度，制定了《生产安全事故应急预案》及安全生产 保证措施。安全生产教育和培训流于形式，生产安全事故隐患排 查治理制度未严格落实。

（五）事故发生经过。

2023 年 1 月 13 日，段**驾驶阳泉慧通公司晋 C60818 大型普通客车（核载 54 人、实载 53 人）沿 G5515 张南高速（重庆段） 由黔江往石柱方向行驶，8 时 45 分许，行驶至 G5515 张南高速彭水县境内下行方向278KM 500M喇叭隧道出口路段时，车辆失控， 车辆左前部碰撞左侧隧道壁后发生侧翻，造成晋 C60818 乘车人 范**、杨**、王*3 人当场死亡，乘车人刘**经抢救无效死亡，乘 车人程**、杨*等 5 人不同程度受伤，车辆及路产设施受损的较大 道路交通事故（见下图一、二）。

（六）事故现场情况。 — 6 — 事故现场位于 G5515 张南高速（重庆段）下行方向 278Km 500m 彭水县境内喇叭隧道出口处。事故现场勘查以 278KM 600 M 公里桩为基准点，以道路左侧护栏为基准线（车辆行进方向）。 晋 C60818 号大型普通客车，向左侧侧翻于路面，车头朝边 坡方向，车轮朝隧道出口方向，横跨右侧行车道、应急车道。车左轮距基准线 7.90m，距离基准点垂直距离 58.30m。左侧车头向内凹陷，深度为 0.16m；车身右后底部有刮擦痕迹，起点距离车 辆尾部 2.18m，终点距离车辆尾部 0.98m；车头左侧有刮擦痕迹， 高度 1.32m，延伸至车底。 隧道内，道路左侧路沿石有刮擦痕迹，起点距离隧道出口 44. 70m，终点距离隧道出口 6.28m；左侧隧道壁有刮擦痕迹，起点距 离隧道出口 43.20m，终点距离隧道出口 22.26m，隧道出口距离基 准点 81.00m。隧道外护栏损坏长度 30.60m。

（七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

1.死者基本情况。

（1）刘**，男，汉族，住址：山西省阳泉市，准驾车型：A 1A2，初次领证日期：1997 年 8 月 4 日，审验有效期止：2023 年 8 月 4 日，系晋 C60818 客车另 1 名驾驶员。

（2）范**，男，汉族，住址：四川省广安市，系晋 C60818 客车乘客。

（3）王*，男，30 岁，住址：四川省广安市，系晋 C60818 客车乘客。

（4）杨**，男，33 岁，住址：广西壮族自治区北流市，系 晋 C60818 客车乘客。

2.伤者基本情况。

（1）包**，女，住址：四川省广安市，系晋 C60818 客车乘客，事故中受伤。

（2）程**，女，汉族，住址：四川省广安市，系晋 C60818 客车乘客，事故中受伤。

（3）王**，男，汉族，住址：四川省广安市，系晋 C60818 客车乘客，事故中受伤。

（4）杨**，女，汉族，住址：四川省广安市，系晋 C60818 客车乘客，事故中受伤。

（5）王**，女，汉族，住址：四川省广安市，系晋 C60818 客车乘客，事故中受伤。

3.直接经济损失情况。

截至 2023 年 3 月 22 日已核定直接经济损失合计：616.459 万元，（其他损失尚在核定中）具体为： 丧葬及善后赔偿费用：499.08 万元。 伤者医疗及赔偿费用：115.41 万元。 路产破坏赔偿费用：道路经营单位评估为 1.969 万元。

（八）事故道路、天气情况。

事发路段为 G5515 张南高速黔石段，按双向四车道高速公路等级标准设计，事发路段册山互通至马武互通于 2020 年 12 月 26日由重庆市交通委员会组织验收合格，投入运行使用，由中国铁建昆仑集团重庆运营总部第四管理中心负责管理和养护。隧道内 单向两行车道，沥青路面，左右侧行车道宽均为 3.9m，隧道外车道同宽，设有应急车道，宽 2.80 米。 该路段隧道限速 80km/h（设计速度 80km/h），符合《道路交 通标志和标线》（GB5768-2017）限速规定，进入隧道口前510 米有明显限速标牌，隧道入口设置有 LED 警示屏，事发时处于开 启状态。

事发隧道内有灯光照明，且事发时隧道内灯光打开，照明亮度为 12.5 平方米流明，符合交通运输部《公路隧道照明设计细则》 （JTG/T D70/2-01-2014），不存在光亮骤变、影响驾驶的情况。 事发隧道路面抗滑性能指数 97.9， 符合《公路技术状况评定 标准》（JTG5210 - 2018），在最近 2021 年 12 月 16 日由重庆 市交通工程质量检测有限公司对该路段进行的抗滑性能检查中， 路面损坏状况指数 PCI、路面行驶质量指数 RQI、路面车辙深度 指数 RDI、路面跳车指数 PBI、路面抗滑性能指数 SRI 等结果均 为优。 事发时为白天，天气阴，能见度良好，路面完好，路表干燥， 无结冰、渗油、开裂等情况。

（九）其他情况。

1.涉事车辆包车客运标志牌办理情况。 2022 年 12 月 12 日，刘**驾驶晋 C60818 大型普通客车从山西阳泉出发于 13 日到达江苏苏州，后驾驶员刘**返回阳泉，晋 C 60818 大型普通客车则一直停驶于苏州。 2023 年 1 月 3 日，阳泉慧通公司法人**让驾驶员刘**办理阳 泉至平昌的省际包车旅游客运标志牌，准备将晋 C60818 大型普 通客车发车至可能有客源的目的地再承揽包车业务。

刘**遂向该公司办理旅游客运标志牌的工作人员苏**申请办理阳泉至平昌的省际包车客运标志牌，苏**根据驾驶员刘**提供的虚假包车协议、 行车命令单,营运客车安全例行检查报告单，在包车客运信息系 统打印了 2 张阳泉至平昌的包车客运标志牌（（晋）运包字 C00 00020 号，有效期：2023 年 1 月 5 日至 2023 年 1 月 11 日、（晋） 运包字 C0000021 号，有效期：2023 年 1 月 12 日至 2023 年 1 月 18 日），并加盖公司业务章。 刘**随后持两张阳泉至平昌省际包车旅游客运标志牌，与段* *一起前往苏州，2023 年 1 月 11 日 7 时许，将晋 C60818 大型普 通客车开往浙江台州。 2023 年 1 月 11 日 10 时 20 分许，四川广安宁祥运业公司合 伙经营人员熊**电话联系阳泉慧通公司法人王慧儒，双方达成口 头协议，以**元的价格，调用阳泉慧通公司一辆客车至深圳，承 运深圳、东莞至四川邻水的返乡旅客。

王**遂通知刘**和段**驾 驶晋 C60818 大型普通客车从浙江台州前往深圳。 该趟包车业务仅双方口头约定、未签订包车协议，且该次包 车业务始发站为深圳市宝安区、终点为四川省邻水县，不符合旅 — 10 — 游客运标志牌起始点一端应当在车籍所在地的规定，阳泉慧通公 司法人王**等人未再办理包车客运标志牌，在该次包车业务中使 用阳泉至平昌的包车客运标志牌（（晋）运包字 C0000021 号）。

2.涉事车辆事发前行驶轨迹。 2023 年 1 月 12 日 7 时许，晋 C60818 大型普通客车在深圳市 凤凰客运站附近装载乘客 17 名后经高速公路向东莞方向行驶。1 月 12 日 8 时许到达东莞市黄江镇、大朗镇，在站外再次装载乘客 34 名。1 月 12 日 9 时 30 分许由东莞市黄江镇出发沿二广高速向四川邻水方向行驶。沿途在服务区休息两次。1 月 12 日 21 时 30 分许，在湖南省邵阳市洞口县大水收费站下道休整，之后上道继 续行驶。1 月 13 日 1 时 51 分许，在湖南省湘西州凤凰县南长城 服务区休息停留约 3 小时，5 时许驾车继续行驶。1 月 13 日 6 时 3 分许，从 S63 秀松高速进入重庆秀山，在重庆境内行驶约 2 小 时 40 分，于 1 月 13 日 8 时 45 分在 G5515 张南高速彭水段发生 事故。

二、事故应急处置和评估情况。

（一）事故信息接报及响应情况。 2023 年 1 月 13 日 08 时 49 分 50 秒，重庆市公安局交巡警总队高速公路第三支队指挥室接彭水县 110 指挥中心转警，过路车 驾驶人报警称：在高速路上喇叭隧道发生交通事故，有人员受伤， 请出警，指挥室立即调度第三支队黔江大队相关民警前往现场、 同步通知 120、119 前往现场施救。

（二）医疗救治和善后情况。 伤者均送往黔江区中心医院救治，3 名现场死亡人员遗体送 往彭水殡仪馆存放。在重庆市卫生健康委、市疾控中心的指导下， 黔江区中心医院成立医疗专班，全力抢救伤员；彭水县政府成立 善后维稳工作专班，安排专人一对一开展善后工作，黔江区应急 管理局、区公安局、区信访办等部门落实专人配合彭水县政府开 展相关工作。至 2023 年 1 月 19 日，4 名死者善后工作完成，5 名伤者经医治后伤情稳定，未受伤乘客均转运回乡，无不稳定因素。

（三）事故应急处置评估。 事故发生后，地方人民政府和相关职能部门第一时间接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。 经重庆市公安局交巡警总队高速公路第三支队彭水大队《道 路交通事故责任书》（第 509300120230000001 号）认定： 晋 C60818 大型普通客车驾驶员段**超速行驶、未按操作规 范安全驾驶直接导致事故发生，承担事故全部责任。 刘**、范**、杨**、王*等乘车人无导致事故的违法行为及过错，不承担本次事故责任。

（二）事故相关检验、鉴定情况。

1.《重庆市公安局物证鉴定中心检验报告》（渝公鉴（毒化） 〔2023〕 190 号）证实，从送检的段**血样中未检出甲基苯丙胺； 《重庆市公安局物证鉴定中心检验报告》（渝公鉴（乙醇）〔20 23〕30350 号）证实，从送检的段**血样中未检出乙醇。

2.《重庆市彭水县公安局物证鉴定室鉴定书》（彭公鉴（病） 〔2023〕4 号）证实，刘**符合交通损伤死亡；《重庆市彭水县 公安局物证鉴定室鉴定书》（彭公鉴（病）〔2023〕5 号）证实， 杨**符合交通损伤死亡；《重庆市彭水县公安局物证鉴定室鉴定 书》（彭公鉴（病）〔2023〕6 号）证实，王*符合交通损伤死亡； 《重庆市彭水县公安局物证鉴定室鉴定书》（彭公鉴（病）〔20 23〕7 号）证实，范**符合交通损伤死亡。

3.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴 〔2023〕车检鉴字第 50 号）证实，晋 C60818 大型普通客车事故前行驶、传动、转向和制动系统性能有效；左、右前大灯损毁,无法鉴定事发时是否有效。

4.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴 〔2023〕车速鉴字第 12 号）证实，晋 C60818 大型普通客车失控前的行驶速度应为 86km/h。

（三）事故车辆勘查情况。

经事故调查组技术组查勘，晋 C60818 号大型普通客车上装有两台汽车行驶记录仪，汽车厂家前装的行驶记录仪解析数据中只有超时记录数据存在，其它数据均未记录，2023 年 1 月 12 日 有 2 条超时记录。

车辆存在问题：

一是加装的行驶记录仪在车辆 运行时段有大量的数据缺失，且在车辆进入隧道后速度数据为 0， 说明速度数据来源于 GPS 而不是轮速传感器的脉冲数据。

二是点 火开关、前照灯、转向灯、轮速传感器、制动信号等均未接入汽车行驶记录仪，不符合 GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》 第 8.6.5 条“……行驶记录仪应接入车辆速度、制动等信号，规范设置车辆参数并配置驾驶人身份识别卡，……技术要求应符合 G B/T 19056 《汽车行驶记录仪》的规定。”的规定。

三是仪表台 上安装有 2 个“TV”翘板开关，左边的“TV”翘板开关与博实结 公司生产的汽车行驶记录仪上的电源正极相接，该开关可以控制 汽车行驶记录仪的电源通断，阻止 GPS 数据实时回传，且开关表 面磨损明显。

四是应对准驾驶员的摄像头被扭转至车辆顶部，无 法记录驾驶员的操作和驾驶状态，不符合 GB7258-2017《机动车 运行安全技术条件》第 8.6.5 条“……车内外视频监控录像系统摄像头的配备数量及拍摄方向应符合相关标准和管理规定，无遮挡。” 的规定。 事故车辆前部受损严重，前轴无明显位移，前轴横向稳定杆 固定螺栓和减震垫块有变形现象，纵梁及前后悬架系统无明显变形现象，车内座椅基本完好。转向机构无明显的渗、漏油痕迹。 前轴轴头旋转灵活，自动调整制动间隙，制动钳运动正常，防抱死系统在事故发生时工作正常。

（四）间接原因分析。

阳泉慧通公司企业主体责任落实不到位，主要表现为：

1.车辆 GPS 动态监控不到位。一是未按照法律法规的相关规定以及车辆行驶道路的实际情况设置监控超速行驶的限值，该公 司设定车辆 GPS 监控后台限速预警值为 100km/h，高于事发路段 80 km/h 的限速值；

二是未通过 GPS 在车辆运行期间对车辆、驾驶员进行实时监控和管理，未及时核定客运车辆运营线路、发现车辆不按申请线路行驶行为；三是未及时发现和纠正车辆视频监控被扭转，无法实时监控驾驶员的操作和驾驶状态。

2.未对事故驾驶员段**进行安全行车知识和技能、应急处置知识等严格开展岗前安全教育培训并实施考核录用。日常的安全教育培训不到位，存在驾驶员段**未实际参加，在签到表上补签 字问题。

3.未严格规范运输经营行为。包车客运标志牌管理失控，未 确保事故车辆办理合法包车客运标志牌，按照约定时间、起始地, 目的地和线路，持包车票或包车合同运行；未组织驾驶员提前了 解和熟悉包车路线和路况，确保谨慎驾驶。

四、有关监管部门存在的主要问题

（一）肇事车辆属地监管部门。

1.山西省阳泉市交通运输局。承担阳泉市道路运输市场监管 责任。负责交通运输行政执法行为的监督管理，指导城乡客运及 有关设施规划与管理工作等。该局先后印发了《关于做好 2022 年安全生产工作的通知》《2022 年度交通运输安全生产监督检查 计划》，围绕国务院安委会安全生产十五条硬措施及阳泉市七十 条任务落实清单等任务要求，组织开展了安全风险隐患大排查大 整治“百日攻坚”、大检查大整治大提升和危化品运输风险隐患 集中治理行动。

2022 年，办结道路运政案件 17 件，处罚金额 18 1700 元；非法营运案件 39 件，处罚金额 404700 元；巡游出租汽 车违规案件 100 件，处罚金额 41200 元；查处非法超限超载车辆 283 辆，卸载货物 0.64 万吨，超限超载率低于 0.2%目标要求。截 至 2022 年 12 月底，阳泉市交通运输行业已连续 78 个月未发生较 大以上安全生产事故，重要时期、关键节点保持“零事故”。

2.山西省阳泉市综合运输服务中心。阳泉市交通运输局下属 公益一类事业单位，承担道路旅客运输、道路客货运站场、汽车 租赁等行业管理辅助工作，协助市交通局督促企业严格落实安全 生产主体责任。2022 年，组织道路运输企业安全两类人员开展安 全培训考试 3 期；协助阳泉市交通局督促 42 户道路运输企业对驾驶人员进行吸毒筛查；向阳泉市班线客运车辆、旅游客运车辆等 配发便携急救包 3800 套并进行急救包使用及急救技能培训。 调查发现，该中心对旅游客运标志牌管理工作不重视，未健 全旅游客运企业客运标志牌管理制度；在发放给客运企业旅游客 运标志牌空白牌后，未采取有效措施监管企业自动打印旅游客运 标志牌权限；日常仅采取在网上抽查旅游客运标志牌申请材料的 原件，与系统信息进行比对，对阳泉慧通公司以虚假资料套取客 运标志牌等行为失察。

3.山西省阳泉市交通运输综合行政执法队。阳泉市交通运输局下属公益一类事业单位，承担阳泉市公路路政、道路运政、城 市客运管理等执法门类的行政处罚以及与之相关的行政检查、行政强制执法工作。2022 年，累计检查监管企业 168 次，查处运政违法案件 14 起，行政处罚 14.47 万元，其中，检查阳泉慧通公司 16 次，对该企业存在动态监控记录不详细、动态监控管理人员和从业人员变动频繁、企业主体责任落实不到位等情况督促整改； 督促企业对 1 名监控人员，3 名从业人员分别给予 300 元、200 元的处罚，当事人分别作出书面检查。 调查发现，该队运政大队在日常执法检查工作中，对阳泉慧通公司存在的一些问题进行督促整改，但未发现该企业车辆存在 不按包车约定目的地和旅游客运标志牌线路运行的违法行为，对企业车辆 GPS 动态违法案件查处不力，督促企业落实主体责任不到位。

4.山西省阳泉市公安局交通警察支队。负责阳泉市道路交通秩序管理。2022 年，该支队共查处各类交通违法行为 46.68 万起， 其中（重点违法）：无证驾驶 1883 起，饮酒驾驶 2641 起，醉酒 驾驶 556 起，假套牌 5 起，使用假证 1 起，超速 3810 起，不礼让斑马线 68 起，不按规定车道行驶 85537 起。全市共发生涉及人员伤亡的道路交通事故 611 起，同比减少 353 起，下降 36.62%。其 中，死亡 84 人，同比减少 18 人，下降 17.65%；受伤 669 人，同 比减少 328 人，下降 32.9%。阳泉市连续 78 个月未发生一次死亡 三人以上较大道路交通事故。该次事故发生后，该支队接到协助调查通知立即组成调查组，于事发当日到达阳泉慧通公司，对该 公司、车辆、驾驶员等有关情况开展协助调查。

5.山西省阳泉市公安局交通警察支队四大队。负责阳泉市高 新区等道路交通管理工作，涉事企业所在地交通警察大队。辖区 内旅游客运企业 1 家，即阳泉慧通公司；城市公交企业 1 家；货 运企业（10 辆车以上）共 40 家。从 2021 年 1 月至 2023 年 1 月， 该大队对阳泉慧通公司开展交通隐患排查及安全检查 28 次。

2023 年 1 月 5 日，该大队向阳泉慧通公司送达《春运期间安全监管 责任函》，要求企业落实安全主体责任；1 月 8 日，该大队对阳 泉慧通公司开展安全检查和春运安全宣传，要求企业加强客运车 辆安全性能的检查力度和 GPS 实时监控管理。 调查发现，该大队在日常安全检查及执法过程中，对阳泉慧 通公司存在对驾驶员段**等安全教育培训不到位情况失察；对该企业 GPS 限速预警未根据行驶线路实际情况调整、车辆 GPS 数据 未及时回传等动态监控平台存在的问题查处不力；未采取有效措 施督促客运企业加强在外运行车辆的动态监管。

（二）肇事车辆始发地监管部门。

1.深圳市公共交通运输管理局。深圳市交通运输局直属机构， 负责组织开展深圳市道路客运安全生产和服务质量监管工作，组 织各辖区管理局开展道路客运管理，组织、指导、协调道路客运领域的安全生产监管，并承担相应的监管责任。2020 年以来，共组织各辖区局执法处罚 300 宗，罚款 594.65 万元。组织 228 家企业主要负责人签订《安全生产主体责任承诺书》，对事故企业警示约谈 116 次，印发 79 期客运警示通报。清理非营运车辆 329 台车辆。2022 年底，深圳市道路客运召唤站建设投入 2 家、5 家 申报备案。 调查发现，该局在对道路客运市场进行管理过程中，未及时发现并处理辖区内存在包括事故大客车在内的大客车从事非法客运经营行为；在春运工作中，未采取有效措施解决春运人流量增 加和道路客运召唤站不匹配问题，对辖区存在道路客运车辆不进 站、站外揽客上客情况监管不力。

2.深圳市交通运输行政执法支队。深圳市交通运输局直属行政执法机构，负责道路运政、道路路政等交通运输执法门类的行政处罚以及与行政处罚相关的行政检查、行政强制，组织开展联合整治非法营运等工作。2022 年，共立案查处交通运输违法违规案件 21126 宗，占全省案件总数 18.48%，案件总量排名全省第一。共立案查处道路客运类违法违规案件 2102 宗，其中非法营 运案件 151 宗、客运班车案件 967 宗（不按规定站点上下客案件 967 宗）、客运包车案件数 794 宗、定制客运 19 宗、汽车租赁案 件 94 宗、从业及其他类案件 77 宗。客运类案件总量排名全省第 一。开展道路客运集中整治行动 27 次，开展高速公路出站口收费 站精准执法全市统一行动 14 次，查处长期从事跨市违规经营的客 车案件 257 宗。

3.深圳市交通运输行政执法支队宝安大队。主要负责宝安辖 区的交通运输综合执法工作，具体包括辖区交通运输行业违章行为的稽查工作，对违法行为实施行政强制、行政处罚的职能。20 22 年，共查处各类违法违章案件 3089 宗，查处运政违法违章案 件 3040 宗，其中非法营运案件 743 宗（含大巴车 50 宗），一般 违章大客车 632 宗、源头治超 44 宗；查处路政违章案件 49 宗。 路政罚款金额 99.2 万元，运政罚款金额 1330.065 万元，共计处罚 金额 1429.265 万元。查处客运案件 682 宗，包含非法营运大巴 2 7 宗，租赁大巴 23 宗，班车客运 440 宗，包车客运 178 宗等。 调查发现，该大队开展道路运输市场管理、执法检查存在不足，未及时发现并查处事故大客车在该辖区未持合法有效客运车 辆标志牌、跨线经营的行为；对辖区存在对客运车辆非常规时间、 不按规定站点上下客的违法行为查处不力。

4.深圳市交通运输局宝安管理局。深圳市交通运输局派出机构，该次事故车辆始发地交通监管部门，具有承担公共汽电车中 途停靠站和出租小汽车停靠站管理维护和站牌、站名及广告设置管理工作的职能。至 2022 年，宝安辖区汽车客运站共有 5 家（其 中一级站 1 家、二级站 3 家、三级站 1 家）。该局会同交通执法 开展“双随机”检查 74 次，发现重点隐患 4 宗，罚款 2 万元。开展各类安全生产检查 320 次，与从业人员家访座谈 75 人次，排查 整治安全隐患 438 个。针对发现的不安全驾驶、营运违章等各类 隐患，共约谈企业 26 次。 调查发现，该局对汽车客运服务站的日常管理存在不足，未排查出辖区长期存在且有明显广告标识的“非法组客点”，未及时发现并清理已关闭的客运服务站周边的非法站点及广告灯箱， 对省外车辆在辖区站外揽客违法行为监管查处不力。

5.东莞市黄江镇交通运输分局。该次事故车辆途经揽客地辖区交通监管部门，系东莞市交通运输局的派出机构，负责镇内道 路运输（含旅游客车运输）、营业性客货运输站（场）等行业管理和交通综合行政执法工作。2022 年，共查处各类交通运输违法 违章案件128 宗（其中道路运政案件 56 宗，公路路政案件 72 宗）， 联合执法查处超限超载车辆 746 宗（其中源头查处 53 宗），监督 卸货 5905.826 吨，罚款约 50 万元。 调查发现，该分局在日常安全检查执法中主要集中对国、省、 县道以及镇内主干道路的巡查管控，对工业园区、厂区等偏僻地 区等非主干道路巡查管控不足，对该辖区存在涉嫌非法营运的摆渡车及站外揽客等违法行为执法监管不力。

6.东莞市大朗镇交通运输分局。该次事故车辆途经揽客地辖 区交通监管部门，系东莞市交通运输局的派出机构，负责辖区道 路运输（含旅游客车运输）、营业性客货运输站（场）等行业管 理和交通综合行政执法工作。2022 年，检查货运源头单位 40 家 次，立案查处各类交通运输违法案件 114 宗，联合交警等部门开 展重型大货车、大客车等专项整治 120 次，共罚款约 52.86 万元； 联合交警、城管等部门查处路面超限超载违法案件 292 宗，监督 卸货约 340 吨；停业整顿运输企业 4 家，停业整顿车辆 122 辆。 调查发现，该分局运管股在路面执法工作中，未及时查处事 故大客车在辖区未持合法有效客运车辆标志牌、跨线经营行为， 对辖区存在不按批准配客站点违规停靠上客的查处力度不足。

（三）事发地监管部门。

1.重庆市公安局交巡警总队高速公路第三支队。负责渝东南片区高速公路交通安全管理，其中包括 G5515 黔石高速（册山枢 纽至莲湖）公路交通安全。该支队 2022 年至 2023 年 1 月 31 日， 路面管控共查处道路交通违法行为 136766 起，其中现场案件 261 47 起，非现场 110619 起。现场查获超速 20%以上 6295 起、大中 型客车违法 68 起，非现场查获货车违法 11124 起、大中型客车违 法 238 起。

调查发现，该支队 2023 年 1 月 6 日印发了《2023 年春运期 间辖区交通安保工作方案的通知》及任务分解，要求最大限度将警力和执法装备投入路面管控，最大限度严格落实全覆盖勤务部署，其中 12 时-17 时对辖区全覆盖巡逻不低于一次，每日 0 时7 时对辖区全覆盖巡逻不低于 2 次，但在具体勤务安排时，存在 未明显增加勤务巡逻警力、在 0 时-7 时对部分路段仅覆盖 1 次,该支队对春运期间勤务大队勤务安排监督及客运秩序管理存在不 足；同时，上述工作方案要求突出运用集成指挥平台，全面开启执法设备预警，综合运用卡口等系统预警开展查缉布控工作，非现场执法设备应启尽启，运用科技设备加大对超速等违法行为的打击力度，经调取晋 C60818号大型普通客车2023年1月13日 后台 GPS 数据显示，该车辆在重庆境内有 32 次超速记录（秀山 至彭水段道路大型车辆限速值为 80km/h，最高速度为101km/h）， 该支队未能有效利用高速测速设备及时发现并查处事故车辆超速违法行为。

2.重庆市交通运输综合行政执法总队高速公路第三支队。承 担辖区高速公路运政、路政交通运输综合行政执法等工作，其中包括 G5515 黔石高速公路运政和路政管理。2022 年至今，该支队 共查处各类违法案件 737 起，处罚金额合计 204.415 万元，其中营运客车违法行为 195 起（班线客运 55 起，包车客运 55 起，公交客运 3 起，网约出租 76 起，巡游出租 6 起）、非法营运案件 9 9 起；2023 年春运以来，共计检查各类车辆 1691 台次，其中营运 客车 546 台次；共查处各类案件 48 起，处罚金额合计 10.5 万元， 其中营运客车违法行为 17 起，处罚金额 2.32 万元。

调查发现，该支队 2023 年 1 月 5 日印发了《2023 年春运交 通执法服务工作方案的通知》，根据该工作方案，一是要聚焦高 速公路收费站、服务区、互通立交等重点路段，加强执法力量投 入，加大非法营运等违法运营行为查处，但在具体勤务安排中， 该支队主要依靠收费站检查点开展营运车辆日常抽检和非法营运 专项整治；二是要求依法查处“两客一危一货”违法行为，紧盯 不按规定线路行驶、未持有效包车客运标志牌等违法违规行为， 但该支队对跨区域道路旅客运输车辆缺乏分析研判和有效管理措 施，跨区域交通运输秩序专项整治力度不足。

（四）事故道路运营单位。

重庆铁发建新高速公路有限公司。系 G5516 张南高速（石黔 段）建设和运营管理单位，于 2021 年 12 月 21 日，委托中国铁建 昆仑集团重庆运营管理总部第四管理中心具体负责石黔高速、秀松高速、黔江绕城高速共 134 公里路段的日常运营事务，所辖收 费站、服务区、机电、养护等业务单元的现场管理、资产管理和 安全管理等。2022 年以来，该中心路巡队伍开展日巡查 638 次、 夜巡查 318 次。

完成路侧边网隔离栅维修加固修补 112 张，护栏立柱更换 30 根，防眩板更换16 块，路面突起路标更换 81 个，三 角轮廓标安装 763 个，更换边沟盖板 78 块，防撞桶更换 79 个， 更换弹性立柱 110 根等。机电设施设备巡检 461 次，路段设备维 修共1286 次，其中监控系统 339 次，通信系统 47 次，隧道系统 236 次，供配电系统 113 次。石黔高速路面检测指标评定均为优，所有隧道评定均为 1 类， 所有桥梁评定均为 2 类及以上，机电设备整体完好率 99.89%。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）已被公安机关采取强制措施的人员。 段**，在道路上超速行驶、操作不当造成本次事故发生，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一 款、第四十二条第一款之规定，依据《中华人民共和国刑法》第 一百三十三条之规定，段**涉嫌交通肇事罪，经彭水县检察院批准逮捕。

（二）建议移送司法机关处理人员。 1.王** ，阳泉慧通公司法人及实际负责人，实际承揽本次包 车业务，安排驾驶人员未按核定运营线路行驶，对驾驶人确保安 全驾驶督促管理不到位，对本次事故负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关调查处理。 2.王** ，阳泉慧通公司安全经理，对车辆 GPS 掉线脱管未及时督促整改，未能督促监控人员利用 GPS 在车辆运行期间对驾驶员和车辆进行实时监控和管理，对本次事故负有重要责任，涉嫌 重大责任事故罪，建议移送司法机关调查处理。

（三）对事故企业的行政处罚建议。 阳泉慧通公司，作为生产经营单位，未严格规范运输经营行 为，未按客运标志牌载明的事项运行；未对事故驾驶员段**进行 安全行车知识和技能、应急处置知识等严格开展岗前安全教育培训并实施考核录用；没有严格落实生产安全事故隐患排查治理制 度，车辆 GPS 动态监控不到位。

其行为违反了《道路旅客运输及客运站管理规定》第五十六条第一款和第二款、《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条、《道路旅客运输企业安全管理 规范》第四十条第五款 、《中华人民共和国安全生产法》第二十 八条第一款、第四十一条第一款和第二款的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一款第二项的规定，建议彭水县应急局给予其人民币 148 万元罚款的行政处罚。同时，根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49 号）第二条第一项的规 定，建议将其上报应急管理部纳入联合惩戒。

（四）对有关人员处理建议。

1.蔡** ，中共党员，阳泉市综合运输服务中心，负责旅游客 运标志牌管理发放工作，对旅游客运企业客运标志牌管理不力， 未发现阳泉慧通公司以虚假资料套取客运标志牌等行为，建议由 阳泉市交通运输局纪检组给予其警告政务处分。

2.高* ，中共党员，阳泉市交通运输综合行政执法队，负责运政执法工作，对阳泉慧通公司车辆未按旅游客运标志牌及包车约定线路运行查处不力，建议由阳泉市交通运输局纪检组给予其警 告政务处分。

3.王* ，中共党员，阳泉市公安局交通警察支队，对阳泉慧通 公司车辆 GPS 动态监管存在问题查处不力，建议阳泉市公安局对其提醒谈话。

4.胡** ，深圳市公共交通管理局，未及时发现处理道路客运 车辆不进站揽客情况，建议深圳市公共交通管理局给予其诫勉。

5.余* ，深圳市交通运输行政执法支队，对辖区大客车非法从事客运经营行为查处不力，建议深圳市公共交通管理局给予其诫 勉。

6.梅** ，深圳市交通运输局宝安管理局，对客运服务站周边 的非法站点及省外车辆站外揽客行为管理不到位，建议深圳市公 共交通管理局纪检监察组给予其诫勉。

7.陈* ，中共党员，东莞市黄江镇交通运输分局，分管辖区交通运输综合行政执法工作，对辖区道路旅客运输日常执法监管组 织不力，建议由黄江镇人民政府对其提醒谈话。

8.朱** ，中共党员，东莞市黄江镇交通运输分局，对辖区涉 嫌非法营运摆渡车及站外揽客等违法行为查处不力，建议由黄江 镇人民政府给予其诫勉。

9.李** ，中共党员，东莞市大朗镇交通运输分局，负责执法 股全面工作，未及时查处事故大客车在辖区站外上客违法行为， 建议由大朗镇人民政府给予其诫勉。

10.何** ，中共党员，重庆市公安局交巡警总队高速公路第三支队，主持黔江大队全面工作，春运期间勤务安排不符合上级要求，未在规定时段对管辖高速公路进行勤务全覆盖，建议由重庆 市公安局交巡警总队给予其通报批评。

11.彭* ，中共党员，重庆市交通运输综合行政执法总队高速公路第三支队，负责 G5515 张南高速黔石段 K246-06 段运政管理 工作，未针对辖区过境客运车辆采取有效监管措施，建议由重庆市交通运输综合行政执法总队对其提醒谈话。

（五）建议责成相关部门作出检查。

1.建议责成山西省阳泉市综合运输服务中心向山西省阳泉市交通运输局作深刻检查。

2.建议责成山西省阳泉市交通运输综合行政执法队向山西省阳泉市交通运输局作深刻检查。

3.建议责成山西省阳泉市公安局交通警察支队四大队向山西省阳泉市公安局交通警察支队作深刻检查。

4.建议责成深圳市公共交通管理局向深圳市交通运输局党组作深刻检查。

5.建议责成深圳市交通运输行政执法支队向深圳市交通运输局党组作深刻检查。

6.建议责成深圳市交通运输局宝安管理局向深圳市交通运输局党组作深刻检查。

7.建议责成黄江镇交通运输分局向黄江镇人民政府及东莞市交通运输局党组作深刻检查。

8.建议责成大朗镇交通运输分局向大朗镇人民政府及东莞市交通运输局党组作深刻检查。

9.建议责成重庆市公安局交巡警总队高速公路第三支队向市公安局交巡警总队作深刻检查。

10.建议责成重庆市交通运输综合行政执法总队高速公路第 三支队向市交通运输综合行政执法总队作深刻检查。

（六）建议移交行业主管部门调查处理。

1.阳泉慧通公司，存在以虚假资料套取线路牌、涉嫌挂靠经 营、车辆行驶记录仪数据缺失等问题，鉴于与本次事故的发生无直接因果关系，建议移交山西省阳泉市行业主管部门依法处理。

2.四川广安宁祥运业公司，初步查明该公司人员存在调用无 线路牌车辆运营、违规站外揽客等行为，建议移交四川省广安市行业主管部门依法处理。

六、事故整改和防范措施

（一）山西省、广东省、重庆市各级人民政府及各级部门应 进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，牢固树立安全发展理念，充分认识抓好道 路交通安全工作的重要性，进一步强化道路交通运输特别是旅客 运输安全红线意识和责任意识。要严格落实“管行业必须管安全、 管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，真正做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职 追责”，守土有责、履职尽责，齐抓共管形成共治合力。

（二）阳泉慧通公司应深刻吸取此次事故的教训，进一步加 强对车辆、驾驶人员的管理，应充分利用公司各项管理制度、GP S 装备手段，及时发现督促驾驶员超速、超时驾驶等违法违规行为。要认真落实教育培训制度，加大对驾驶员安全教育培训，对 新驾驶人要设定必要的观察期并同步加强教育培训考核。公司安全管理人员应严格履行安全职责，根据本单位的生产经营特点， 切实做好车辆 GPS 动态监控。要深入开展隐患排查治理和风险管控，特别是加强省际包车客运、省际非定线旅游客运线路牌办理、 包车客运车辆驾驶人员和车辆的安全考核管理，采取切实有效的举措确保安全生产，建立健全重大风险管控长效机制，杜绝类似事故再次发生。

（三）山西省阳泉市公安、交通等相关部门要督促运输公司进一步强化行业安全监管责任，强化底线思维、督导检查和隐患治理，切实督促企业履行主体责任，加强安全生产工作。要健全旅游客运标志牌的管理制度，制定措施有效监管企业办理旅游客 运线路牌权限，有效加强运输企业及车辆的源头治理，确保道路交通安全。要坚持全面排查、重点整治、严格执法相结合，严格 安全生产检查闭环管理，要加强日常执法力度，查处客运企业车辆未按约定目的地和线路运行的违法行为，严格检查企业对驾驶人安全教育培训工作，有效督促客运企业加强在外运行车辆的动态监管。

（四）深圳市公安、交通等相关部门要强化行业安全监管责任。督促企业及运输车辆严格落实《道路旅客运输及客运站管理 规定》相关要求，按照许可的线路、班次、站点运行，在规定的途经站点进站上下旅客；要严格执法处罚，严厉打击非法运营,站外上客或者沿途揽客行为，营造良好的道路运输环境。

（五）重庆市公安、交通等相关部门应强化路面管控能力， 优化勤务模式，强化路警联合执法机制，紧盯重点车型、重点违法行为查处和重点安全隐患排查，针对省际入口、收费站入口、 服务区等加强旅客运输车辆检查力度。要加强部门沟通和信息研判分析，针对春运等重要节假日交通流量大、客货混行集中、超 速违法突出、事故多发的重点路段，充分利用测速设备、卡口监控等科技设备，积极探索非现场执法与现场执法结合的路面管控 模式，落实超速治理工作常态监管、动态调整的管理机制，在常态查处超速违法基础上，加大突出交通违法行为的执法打击力度。 要加强协作、互通信息、联合执法，紧盯安全生产薄弱环节、分 析研判安全风险、加强辖区危险路段风险隐患研判整治，完善危险路段限速标识标牌，防微杜渐，坚决遏制道路交通事故发生。

重庆市政府事故调查组

2023 年 3 月 30 日