呼吸困难是一种觉得空气不足、呼吸费力和胸窒息的主观感觉，或者患者主观感觉需要增加呼吸活动即为呼吸困难。由于呼吸困难只是一种主观感觉，在出现呼吸急促、端坐呼吸、鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与、发绀或间歇性呼吸等体征前，检查者不一定能发现，或者需要通过一些检查进行鉴别和证实。

胸闷气短呼吸困难

【分级】

呼吸困难严重度的评价，可分为四级：

1级：在生理活动下无呼吸困难；

2级：在重体力活动如上楼时出现呼吸困难；

3级：在轻体力活动下如平地步行出现呼吸困

难；

4级：静息时即有呼吸困难。

【病因和机制】

可分为肺外因素、呼吸系统和心血管系统疾病引起的呼吸困难，以后两者更为常见。

一．肺外因素引起的呼吸困难包括缺氧、机体氧耗量增加、贫血、中毒、药物作用、神经精神性因素等，较为常见的有：

(1）氧耗量增加：机体氧耗量增加，如较强的体力活动、发热、甲亢等。

(2）急性和慢性贫血：贫血和大量失血、休克可引起红细胞携氧减少，导致血氧含量下降，组织供氧不足，刺激呼吸中枢引起呼吸困难。

(3）中毒性呼吸困难：包括各种原因引起的酸中毒和药物及化学物质中毒。酸中毒主要是通过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器作用或直接作朋于呼吸中枢，引起深大呼吸，增加肺泡通气，比如糖尿病酮症酸中毒时的 Kussmaul 呼吸。一些化学毒物可以作用于血红蛋白，使其失去携带氧的能力，造成组织缺氧，引起呼吸困难，比如一氧化碳中毒时形成的碳氧血红蛋白，亚硝酸盐和苯胺中毒时形成的高铁血红蛋白等。氰化物中毒时，氰离子可以与细胞色素氧化酶中的三价铁结合，抑制细胞呼吸功能，导致组织缺氧引起呼吸困难。吗啡类药物、巴比妥类等镇静安眠药物中毒时，可以直接抑制呼吸中枢，使呼吸浅而慢，肺泡通气量减少，造成缺氧和二氧化碳潴留。

(4）神经精神性呼吸困难：包括颅脑器质性疾病和精神或心理疾病引起的呼吸困难。各种颅脑疾病，如脑血管病、颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿和脑肿瘤等，可因颅内压升高影响呼吸中枢，使呼吸中枢兴奋性减低，引起呼吸困难，并常出现呼吸节律异常。心身性疾病包括症和神经症，这类患者常可感觉胸闷、气短，高通气综合征是由于通气过度超过生理代谢所需而引起的一组症状，表现呼吸困难、气短、憋气等，不伴有相应的器质性原因，症状的发生与呼吸控制系统异常、自主呼吸调节丧失稳定性有关。

(5）其他肺外疾病引起的呼吸困难。

①空气氧含量下降：在海拔3000m以上，即使在静息状态下也会出现低氧血症，在海拔3500~5500m时，在静息时也可出现中重度低氧血症，在这种情况下，代偿性过度通气也不能满足机体需要，从而出现呼吸困难。

②睡眠呼吸暂停综合征：是睡眠中反复出现的呼吸停止，即可因上气道部分阻塞引起，也可因中枢调节异常造成，常伴有打鼾和白日嗜睡，需进行血氧检测和多导睡眠仪诊断。

二．呼吸系统疾病引起的呼吸困

(1）上气道疾病，如急性喉炎、喉头水肿、白喉、喉癌等，有时甲状腺肿大也会压迫气管。

(2）气管疾病：如异物和肿瘤阻塞气道、急慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病( COPD )、重症支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎、支气管肺癌、纵隔肿瘤压迫气管等。

(3）肺实质疾病：如肺炎、重症肺结核、肺脓肿、肺气肿、肺不张、尘肺、弥漫性肺间质疾病、肺囊性纤维化、 ARDS 等。

(4）胸廓和胸膜疾病：如气胸、大量胸腔积液、

广泛胸膜肥厚、间皮细胞瘤、胸廓外伤和严重畸形

(5）神经肌肉疾病累及呼吸肌或药物引起呼吸肌麻痹：如运动神经元病、吉兰﹣巴雷综合征、重症一叽无力、肌松药引起呼吸肌无力等。

(6）膈肌运动障碍：如横膈麻痹、大量腹水、腹巨大肿瘤、胃扩张、妊娠晚期等。双侧膈肌麻痹可导致吸气时上腹运动和膈肌运动相反，引起呼吸 困难，甚至严重的通气障碍。创伤（ 横切伤）和感染（脊髓灰质炎）也可引起吸气时膈肌反向上移。

(7）肺血管疾病：如肺动脉高压、肺栓塞、原发性肺动脉闭塞等。较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛，血栓本身释放5﹣羟色胺、缓激肽和组胺等也促使气道收缩，栓塞后肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降，均使肺通气量减少；栓塞部分可形成无效腔样通气，未栓塞部分的肺血流相对增加，导致通气血流比例失调，可引起呼吸困难和低氧血症。原发性肺动脉高压时，心排血量下，肺通气血流比例失调和每分通气量下降等因素可引起劳力性呼吸困难。

三．心血管系统疾病引起的呼吸困难各种原因引起的心力衰竭、心包积液或心包缩窄等，以及输液过多和过快，均可引起心源性呼吸困难。由于左心搏出量减少，引起肺瘀血，导致肺间质水肿，弥散功能下降；急性肺水肿伴肺泡渗出增多，可引起肺顺应性下降，同时呼吸道阻力也会增加；输液过多和过快可以引起肺血管静水压增高。以上情况发生时，也会引起呼吸困难。

心前区胸闷

【临床表现】

1．肺源性呼吸困难根据临床表现可分为：

(1）吸气性呼吸困难：特点为吸气困难，伴有干咳，重者可出现吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，即“三凹征”，可有高调吸气性喉鸣，提示喉、气管和大气道阻塞和狭窄，如突然出现，要考虑各种原因引起的喉头水肿和喉痉挛，伴有发热且出现较快，可能为急性喉炎或白喉，逐渐出现要考虑喉部肿瘤。

(2）呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼气时间延长，常伴有干音或哮鸣音。主要见于下呼吸道阻塞的疾病，由于小支气管痉挛和狭窄、肺组织弹性减弱引引起呼吸困难，如急性细支气管炎、支气管哮喘、 COPD 、 ABPA （过敏性支气管肺曲菌病）等。

哮喘发作

(3）混合性呼吸困难：吸气、呼气都有困难。可见于广泛的肺间质和肺实质疾病、胸廓和胸膜疾

病、神经肌肉疾病等。呼吸频率可以变浅快，并可听到病理性呼吸音。

2．心源性呼吸困难左心功能不全引起呼吸 困难的特点为活动和仰卧位明显，休息和座位时轻，严重者可出现粉红色泡沫痰、大汗，双肺底部可闻及吸气末细湿音，有时可出现哮鸣音等。由于座位可以使回心血量减少，减轻肺瘀血，同时还可以使膈肌降低，增加10%~30％的肺活量，因此在病情较重者，常被迫采用端坐呼吸。有的患者可出现夜间阵发性呼吸困难，在睡眠中被迫坐起，惊现不安，伴有咳嗽，轻者数分钟或数十分钟可以缓解，重者则可出现上述严重症状。

3．中毒性呼吸困难因酸中毒所致者多为深大呼吸，根据病因不同呼出气可有尿（氨）味（尿毒症）或烂苹果味（糖尿病酮症酸中毒）。如果镇静药或安眠药中毒抑制了呼吸中枢，则呼吸困难表现为呼吸浅表、缓慢，可有节律异常。

4．中枢性呼吸困难由颅内压升高或呼吸中枢抑制引起，表现为呼吸浅慢或呼吸过快和过慢交替、呼吸暂停，比如潮式呼吸（ CheyneStokes 呼吸）、间停呼吸（ Biots 呼吸）等。

5．癔症患者呼吸困难常表现为呼吸浅表、频数，常因过度通气出现呼吸性碱中毒表现，如口周和肢体麻木、手足搐搦等，神经症患者有时可出现叹息样呼气，长出气后自觉好转。高通气综合征患者的临床症状可涉及多个系统，包括胸闷、气短和呼吸困难，同时可有头晕、头昏、心慌心悸、焦虑等，常为深快呼吸，可由过度通气激发试验诱发。

【诊断和鉴别诊断】

由于呼吸困难存在器质性和心因性原因，因此，要仔细问诊进行鉴别，同时还要根据一些实验室检查结果综合分析。

1．根据呼吸困难发生时间的长短鉴别

(1）急性发生的呼吸困难：可见于气管异物、喉头水肿、支气管哮喘、肺栓塞、气胸、急性呼吸窘退综合征、急性左心功能不全、高通气综合征等。

(2）慢性发生（逐渐发生）的呼吸困难：见于文气管炎、肺炎、 cOPD 、胸腔积液、肺不张、肺癌、弥搜性肺间质疾病、结节病、肺血管炎、弥漫性泛细支管炎、尘肺、肺动脉高压、神经肌肉疾病等。

2．根据肺功能检查结果鉴别

(1）限制性通气功能障碍：肺的通气和换气玛受到影响，肺活量和肺总量下降，可由肺外或肺本身因素引起，一般在活动时无明显不适，但在活动后出现明显的呼吸困难，包括各种原因引起的呼吸受限、胸腔积液、广泛胸膜增厚、肺间质纤维化等。

(2）阻塞性通气功能障碍：气道阻力增加引起呼吸困难，呼气流速减慢，第1秒用力肺活量占肺总量比值下降，可见于支气管哮喘、 COPD 、弥漫性泛细支气管炎等。

3.根据伴发症状鉴别

(1）伴胸痛：见于肺炎、肺栓塞、胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌等。

(2）伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、 COPD 、肺脓肿等。

(3）伴发热：见于肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。(4）伴意识障碍：可见于脑血管意外、急性中毒、肺性脑病等。

(5）伴咯血：可见于肺结核、肺癌、支气管扩张等。

4．其他还要注意询问患者的职业接触史、药物使用史、有无诱发因素、与体位和活动的关系以

及其他疾病史等。