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案情介绍

2019年1月21日，患者刘某因鼻息肉入住某市第一人民医院眼、口腔、耳鼻喉科住院治疗。入院时被诊断为鼻息肉。2019年1月23日，某市第一人民医院对刘某做经鼻内镜下双侧鼻窦手术鼻息肉切除术。2019年1月25日早晨，刘某去卫生间时，突然晕倒，并出现面色苍白、呼吸心跳骤停症状，医务人员进行胸外按压、行气管插管，并于4时2分急转入ICU继续救治，至5时15分，刘某经抢救无效被宣布临床死亡。刘某于2019年1月25日出院，出院时主要诊断为呼吸心跳骤停，其他诊断为慢性鼻窦炎、鼻息肉。原告（刘某家属）认为被告医院存在过错，导致刘某死亡，应当承担赔偿责任，双方协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。

患方观点

原告认为：被告医院的诊疗行为存在严重过错。1、伪造病历。2019年1月25日上午9时，家属到被告医院复印了第一份病历，共39页；2019年1月27日，再次到被告医院复印病历，病例变身为85页；两次复印的病历记录的手术名称和方式不同（鼻息肉写成比熊如）；原告起诉后，在委托鉴定过程中，被告医院又提交了第三份病例，该病历与前两份病历均不相同。前后三份病历，各不相同，必有病历系伪造或纂改。另外，2019年1月25日上午10时，某市第一人民医院进行了死者死亡病例讨论，参与讨论的有六名医务人员，发表意见均为“刘某患者为中年女性，55岁，突然晕倒，并出现面色苍白，呼吸心跳骤停，病情进展快，考虑心源性可能性大，经积极抢救治疗，愈后情况差，宣布临床死亡”，意见完全相同，一字不差，死亡病例讨论记录系伪造而来。2、诊疗行为不当。第一，出生时间错误。被告医院住院病案首页记载刘某出生日期为1964年1月21日，实为1963年10月24日；第二，死亡时间错误。死亡病例讨论记录载明其于2019年1月25日5时15分宣布临床死亡，而被告医院出具的居民死亡医学证明载明死亡时间却为2017年6月10日；第三，手术时间错误。病程记录、手术记录载明手术时间为2019年1月24日，但死亡记录、死亡病例讨论记录载明手术时间为2019年1月23日；第四，用药时间错误。2019年1月22日15时10分，主治医师为刘某开具临时医嘱单明确载明术前30分钟肌肉注射阿托品针，每次0.5mg”，刘某于2019年1月23日11时50分开始手术，病历记载护士早在医嘱开具之前的2019年1月22日14时27分就为刘某肌肉注射了阿托品针。麻醉记录单载明麻醉时间为2019年1月24日，而刘某在2019年1月23日已经进行了手术；第五，住院床位错误。刘某住院病案首页及多张长期医嘱单、护理记录单载明刘某床位号015，但入院记录载明床位号却是063，入院评估记录单载明床位号又变成了036；第六，送检时间错误。病理检查日期为2019年1月23日，而且于1月23日当日进行了手术，但被告医院病理诊断报告单载明的送检日期却为2019年1月24日。3、根据《司法鉴定意见书》，被告医院未能正确识别患者刘某EGG的异常表现，未能认识到手术引发肺栓塞的可能，未能及时进行相应检查，影响了手术引发肺栓塞的早期诊断、干预，与患者刘某的死亡，存在一定的因果关系。

医方观点

被告认为：1、患者刘某因突发肺栓塞而去世，其死亡与答辩人的医疗行为没有直接因果关系。刘某术前检查心电图、胸部X线、心肌酶、D-2聚体均无异常，医务人员详细向刘某告知了手术部位和麻醉及术中、术后可能出现的问题，刘某的授权委托人在手术知情同意书、麻醉知情同意书和手术部位识别标示图上签字确认。手术顺利完成，病理检查为（鼻腔）炎性息肉。术后刘某心跳呼吸骤停病情变化时，当班医生立即采取吸氧、胸外心脏按压、气管插管辅助呼吸、电除颤、急救药物应用等抢救措施，诊疗行为合规，但刘某终因病情危重抢救无效。所以患者刘某死亡系自身疾病所致，与答辩人的医疗行为没有直接因果关系。2、答辩人从未伪造、篡改病历。根据司法鉴定意见：原告列举的医院伪造病历的地方系笔误，应认为医方病历书写存在缺陷，但该缺陷与患者术后因肺栓塞、致呼吸循环功能障碍死亡之间不存在因果关系。

双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗损害司法鉴定

医疗损害司法鉴定

死因鉴定（尸检）意见为：被鉴定人刘某符合急性肺栓塞致呼吸循环功能障碍死亡的征象。

病历真伪性及医疗损害司法鉴定意见：患者归档前病历的术前小结中将拟施手术名称和方式‘经鼻内镜下双侧鼻窦手术鼻息肉切除术’书写成‘经鼻内镜下双侧鼻窦手术比熊如切除术’，以及麻醉记录单中将手术日期2019年01月23日写成2019年1月24日均认为系笔误，应认为医方病历书写存在缺陷，但缺陷患者术后因急性肺栓塞致呼吸循环功能障碍死亡之间不存在因果关系”；2019年1月24日，手术后第一天，刘某就已出现恶心、头晕等不适症状，心电图EGG显示ST-T改变，导联电压降低，有小q波出现，系肺栓塞的表现，但某市第一人民医院仅以盐酸昂丹司琼处理，未能识别患者心电图的异常，导致未能及时进行相应检查，并根据检查情况采取相应措施处理。直到2019年1月25日凌晨，某市第一人民医院针对上述症状并未采取相应措施，致使刘某错过了最佳的救治时机。综上所述，某市第一人民医院对刘某的诊疗行为存在过错；分析医、患双方因素，认为某市第一人民医院的过错是导致刘某死亡的轻微原因；患方因素是导致刘某死亡的主要原因。

法院观点

本院认为，某市第一人民医院在对患者刘某的诊疗过程中存在一定的过错，但其过错仅是导致刘某死亡的轻微原因，某市第一人民医院应承担与其过错程度相适应的赔偿责任。目前法律并未对医患纠纷案件中的责任类型及在此基础上应承担的赔偿比例作出规定，为彰显公平，既要使逝者家属得以慰籍，又要使应承担的赔偿责任与其行为过错程度相适应。结合某市第一人民医院的过错程度，本院酌定某市第一人民医院应对刘某住院及死亡所导致的各项损失承担20%的赔偿责任。

判决结果

2021年4月7日法院判决：被告某市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张某各项损失共计193135.56元。

笔者提醒

1.本案被告存在伪造、篡改病历吗？

很多患方当事人认为病历只要存在修改、矛盾、记录与实际情况不符、延迟记录的情形就是伪造、篡改病历。林律师不这样认为，根据病历书写规范，病历是可以修改、一定时间内延迟记录的，即便超出规定时间记录，也不能认为是伪造、篡改病历。真正的伪造、篡改病历是有动机的，是为了掩盖真实情况的，例如，用错了甲药导致患者损害，故意改成乙药，这就是伪造病历；例如主任医师根本没有来查房，故意记录有主任医师参加的三级查房，这也是伪造病历；例如已经如实记录了患者病情变化的经过，但其后发现是医疗过错导致的，再删除病情变化的记录，这就是篡改病历；例如护士输错了液，故意将医生的医嘱也改为错误的药品，这也属于篡改病历。而如果仅仅将一些病历上的形式瑕疵认为伪造、篡改病历是不科学也不符合客观事实的，如时间记录错误、医护生命体征记录存在不一致、漏记医嘱、错别字、缺乏操作记录等等，均不能认为是伪造、篡改病历。所以，就原告列举的病历问题，不能认定为被告存在伪造、篡改病历。

2.患方主张伪造、篡改病历后一般法院会如何处理？

没有医疗纠纷诉讼经验的当事人或律师，很容易在诉讼程序的质证过程中对病历真伪性提出异议。对病历真伪性有异议会直接导致鉴定不能，鉴定机构对鉴材有异议的鉴定申请均会退回，因为对有异议鉴材作出鉴定是不合法的。法官基本上都不会反对双方对病历真实性提出异议，甚至还“假惺惺”地将有异议的病历资料、质证笔录送到鉴定机构去，然后获得鉴定机构的一个退鉴函。这个退鉴函就是大多数法官最后判决的依据——驳回起诉。本案所幸法院委托的鉴定机构对被告医院是否存在伪造、篡改作出了认定，避免了医疗损害鉴定不能进行下去的僵局，但是绝大多数鉴定机构不会对病历真伪性做出认定。

3.肺栓塞是很容易导致医疗纠纷的疾病。

肺栓塞因其症状无特异性，在临床上误诊率非常高，而该病的进展又十分凶险，往往病情恶化时来不及抢救，其中肺动脉主干栓塞时死亡率非常高。所以常因死因不明、家属不能接受而引发医疗纠纷。所以临床上常规监测D二聚体、心电图、下肢深静脉彩超是很有必要的。

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