医疗事故损害赔偿，在医疗损害赔偿的民事诉讼中

【导读】对于侵权法的损害赔偿哪些属于法律上可赔偿的范围？一个行为可以牵扯起无数后果，事实损害的边界可以蔓延无际，而法律损害则必须止于当止之处。确立这一“当止”的标准，是侵权责任法的主要课堂之一。本案中，C妇幼保健院在产前检查中未能发现胎儿左肾缺如的过错行为与潘某因患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形所致李某可能增加的额外治疗费用之间虽然存在客观上的因果联系，但是否需要赔偿，重点要看医方未能发现胎儿左肾缺如该过错行为与潘某因患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形所需额外治疗费用之间是否存在密切因果关系。最高院首先从因果关系是否密切分析，认为左肾缺如不属于超声产前诊断应诊断的严重畸形，即使医疗机构告知胎儿存在左肾缺如的缺陷，孕妇也未必就终止妊娠。其次从可预见性理论分析，C妇幼保健院的过错在于未发现胎儿的左肾缺如，对于胎儿的先天性心脏和脊柱侧弯畸形，其产前检查未予发现并不存在过错。

【案情简介】2006年上半年，李某因怀孕多次到C妇幼保健院进行检查。2006年5月20日，李某到C妇幼保健院进行彩色超声诊断检查，彩色超声诊断报告单超声描述：胎儿脊柱尚连续；胎儿心脏：心胸比例未见明显异常，心轴未见明显异常，四腔心结构显示，左右房室基本对称，左右心室流出道显示，心律规律；胎儿腹部内脏：肝脏、胃泡、双肾、膀胱可见，双侧肾盂无扩张。超声提示：宫内妊娠、LOT、活胎、建议复查。2006年7月，潘某出生，经湖南省儿童医院诊断为先天性心脏病（法乐氏四联征），先天性脊柱侧弯畸形，先天性孤肾。之后，李某以C妇幼保健院医疗服务存在严重过错为由要求C妇幼保健院赔偿未果，遂诉至法院。

在案件审理过程中，李某就C妇幼保健院医疗检查行为是否存在医疗过错申请鉴定。一审法院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见：被鉴定人潘某胎儿时（母体宫内）医方在B超检查时未检出左肾缺如，存在过错；医方在B超检查时未检出先天性心脏畸形（法乐氏四联征），先天性脊柱侧弯畸形，不存在过错。之后，李某向一审法院申请对潘某的伤残程度、后期医疗费用进行评估鉴定。一审法院依法委托湘雅二医院司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论：被鉴定人潘某患有先天性心脏病（法乐氏四联征），先天性脊柱侧弯畸形，先天性孤肾，评定为六级病残。后期医疗费用评估如下：法乐氏四联征手术费用约需5万元；先天性脊柱侧弯畸形手术费用约需5万元。

【一审法院】

一、未发现左肾缺失存在过错，承担相应赔偿责任。因C妇幼保健院的过错在于未发现胎儿的左肾缺失，对于胎儿的先天性心脏畸形（法乐氏四联征）和先天性脊柱侧弯畸形，产前检查未予发现并不存在过错。因此，C妇幼保健院仅就李某因潘某的左肾缺如而可能增加的额外抚养费用进行经济补偿，该费用仅限于潘某因残疾相对于一个非残障的正常人而言需要付出的额外生存成本，对此可参照人身损害赔偿中残疾赔偿金的标准进行计算为138212元（13821.20×20年×50％）。

二、未发现先天性心脏畸形和先天性脊柱侧弯畸形，不存在过错，不承担赔偿责任。对于潘某因先天性心脏畸形（法乐氏四联征）和先天性脊柱侧弯畸形所需的手术费用，李某要求C妇幼保健院赔偿，缺乏事实依据，不予支持。

三、支持精神损害赔偿2万元。C妇幼保健院的医疗过错行为侵害的是作为生育主体的李某对母婴保健的知情选择权、给李某造成情感压力和精神痛苦，C妇幼保健院对此应通过支付精神损害抚慰金的方式对李某进行利益填补和精神抚慰。至于精神损害抚慰金的数额，结合C妇幼保健院医疗行为的过错程度和李某所承载的精神伤害程度，考虑本市的经济发展水平，酌情认定20000元。

【二审法院】驳回上诉，维持原判。

【高院再审】维持二审法院民事判决。

【检察院抗诉】“C妇幼保健院未能检出潘某患先天性心脏病、脊柱侧弯，与李某因而产生的医疗费用和手术费用之间不存在因果关系”这一基本事实缺乏证据证明，适用法律确有错误，理由如下：（一）再审判决认为C妇幼保健院未能检出潘某患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形，与李某因此可能增加的额外抚养费用之间“缺乏法律上的直接因果关系”，因而不支持李某相应赔偿要求，适用法律确有错误。（二）再审判决认为C妇幼保健院未能检出潘某患先天性心脏病、脊柱侧弯，与李某因而产生的医疗费用和手术费用之间不存在因果关系，这一基本事实缺乏证据证明。

【最高院再审】

一、本案中，因对潘某所患先天性心脏和脊柱侧弯畸形所需额外照料、营养等生活费用，原审参照人身损害赔偿中残疾赔偿金的标准，并依据鉴定结论“被鉴定人潘某患有先天性心脏病（法乐氏四联征），先天性脊柱侧弯畸形，先天性孤肾，评定为六级病残”，所确认总额138212元中已经考虑并予以支持，故本案主要涉及额外抚养费中的治疗费用应否支持。依据“C妇幼保健院对B超检查时未检出先天性心脏畸形、先天性脊柱侧弯畸形，不存在过错”的鉴定结论，申诉人所提“C妇幼保健院未能发现胎儿左肾缺失，与李某因此可能增加的额外抚养费用之间有因果关系。依据同一判断标准，其未能检出潘某患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形的医疗过错行为，与李某因此可能增加的额外抚养费用之间应当同样存在因果关系”，因缺乏“未能检出潘某患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形的医疗过错行为”的事实依据，本院不予采纳。

二、C妇幼保健院在产前检查中未能发现胎儿左肾缺如该过错行为与潘某因患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形所需额外治疗费用之间是否存在因果关系。对此，本院认为，依据社会一般人的判断标准，发现胎儿严重畸形，孕妇将会选择终止妊娠，但对于本案所涉胎儿存在左肾缺如与孕妇作出终止妊娠的决定之间并无必然性。卫生部印发的《超声产前诊断技术规范》也说明左肾缺如不属于超声产前诊断应诊断的严重畸形。孕妇是否终止妊娠受很多因素影响，即使医疗机构告知胎儿存在左肾缺如的缺陷，孕妇也未必就终止妊娠。其次，C妇幼保健院的过错在于未发现胎儿的左肾缺如，对于胎儿的先天性心脏和脊柱侧弯畸形，其产前检查未予发现并不存在过错。因此，对于因潘某患先天性心脏和脊柱侧弯畸形，所导致李某可能增加额外治疗费的损害后果，C妇幼保健院在产前检查过程中应属不能预见。再次，2006年5月20日李某进行彩色超声诊断检查时，C妇幼保健院通过签署知情同意书的方式已对超声检查存在局限性进行了告知，且诊断报告单亦载明“超声提示：建议复查”。故李某对前述损害后果亦存在一定的过失。综上，C妇幼保健院在产前检查中未能发现胎儿左肾缺如的过错行为与潘某因患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形所致李某可能增加的额外治疗费用之间虽然存在客观上的因果联系，但不具备《中华人民共和国侵权责任法》上所规定的医疗损害责任纠纷中诊疗行为与损害后果之间的因果关系。申诉人所提“鉴于左肾缺如是非常严重的疾病，足以影响孕妇作出是否继续妊娠的决定，如果C妇幼保健院当时检出胎儿左肾缺如，李某就可以及时选择终止妊娠，从而可以避免因残疾婴儿所患先天性心脏病、脊柱侧弯而带来的精神痛苦和各项经济支出”的理由，因缺乏法律依据和事实依据，本院不予采纳。

维持湖南省高院民事判决。

分析探讨

因篇幅关系，下面只讨论医方是否应当赔偿潘某因患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形所需额外治疗费用。

首先，医方在B超检查时未检出先天性心脏畸形（法乐氏四联征），先天性脊柱侧弯畸形，不存在过错，因此，医方无需因未检出先天性心脏畸形（法乐氏四联征）和先天性脊柱侧弯畸形而承担手术所需额外治疗费用。

其次，医方未能发现胎儿左肾缺如该过错行为，是否需要承担潘某因患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形所需额外治疗费用？现代侵权法对可获赔偿损害之界限的探寻，有两个方向。第一个方向是通过判断行为与损害间的因果关系是否密切来确定损害是否属法律上可赔偿之范围。吸收法律技术传统和法律政策考量因素，来达致利益相互冲突之社会主体间的利益均衡。典型的因果关系判断理论如德国法中的相当因果关系理论和美国法中的可预见性理论。另一个方向是通过对损害类型的界定，来确立某项损害是否获得赔偿。试图将某项具有共同特征的损害确立在一个概念下，并将该概念所纳入的各损害确认为应当或者不应获得赔偿。纯粹经济损失正是这一努力方向下的产物[1]。因此，是否需要赔偿，重点要看医方未能发现胎儿左肾缺如该过错行为与潘某因患先天性心脏病和脊柱侧弯畸形所需额外治疗费用之间是否存在密切因果关系。最高院从三方面进行分析，其中第一点从因果关系是否密切分析，认为左肾缺如不属于超声产前诊断应诊断的严重畸形，即使医疗机构告知胎儿存在左肾缺如的缺陷，孕妇也未必就终止妊娠。第二点是从可预见性理论分析，C妇幼保健院的过错在于未发现胎儿的左肾缺如，对于胎儿的先天性心脏和脊柱侧弯畸形，其产前检查未予发现并不存在过错。因此，对于因潘某患先天性心脏和脊柱侧弯畸形，所导致李某可能增加额外治疗费的损害后果，C妇幼保健院在产前检查过程中应属不能预见。

总之，万物相连，一个行为可以牵扯起无数后果，事实损害的边界可以蔓延无际，而法律损害则必须止于当止之处。

参考文献：张新宝.侵权责任法立法研究[M].北京：中国人民大学出版社.