阅读前请点击关注，保险咨询、理赔维权等问题，请私信理赔帮，有问必答。

案号：【（2022）豫1425民初494号】

案件类型：【重疾险理赔案例】

基本案情

投保：2013年1月6日，赵梅（化名）作为投保人，为丈夫胡勇（化名）在保险公司投保了某款重大疾病保险，保险金额为6万元。2018年10月25日，赵梅又为丈夫胡勇在该保险公司投保了一份重大疾病保险，保险金额为30万元。

保险条款约定：“严重胰岛素依赖型糖尿病”属于重大疾病，是指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血糖胰岛素检测，血C肽测定结果证实，并且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上：至少满足下列一个条件：1、已出现增值性视网膜病变。

出险：2021年4月19日，胡勇因身体不适到医院就诊，经诊断，胡永的疾病是：“2型糖尿病性增殖性病变。” 胡勇在医院住院治疗9天，出院诊断为：①、2型糖尿病伴有并发症；②、2型糖尿病性视网膜病变。出院医嘱为：“1、注意饮食；2、出院后继续长期皮下注射胰岛素控制血糖。”

理赔：出院后，赵梅向保险公司申请理赔，保险公司以胡勇所患疾病是2型糖尿病，不是1型糖尿病为由，只同意赔付20万元。因赔偿数额双方协商未达成一致，赵梅将保险公司诉至法院。

法院审理

保险公司辩称：

被保险人胡勇所患疾病不符合合同中关于“严重胰岛素依赖型”的约定。在病历中显示，胡勇所患疾病是2型糖尿病。根据调查，2型糖尿病在医学上认定为非依赖胰岛素型糖尿病，不符合保险合同约定的严重胰岛素依赖型糖尿病。

赵梅认为：

在投保时，保险合同约定重大疾病是糖尿病，并没有区分1型糖尿病和2型糖尿病，要求保险公司按照保险合同全额赔付36万元。

争议焦点：保险合同中对于“严重胰岛素依赖型糖尿病”的约定是否包含2型糖尿病。

法院判决

1、 在本案中，胡勇出院诊断证明：“……2型糖尿病增值性视网膜病……”，符合保险合同中所要求的条件，即已出现增值性视网膜病变。而保险公司认为被保险人胡勇所患疾病不符合保险约定的“严重胰岛素依赖型糖尿病”，理由为2型糖尿病属于非依赖胰岛素型糖尿病。保险公司以此拒赔，说明保险合同中对于糖尿病的类型有限制，即1型糖尿病可赔，2型糖尿病不可赔。根据保险法规定，对保险合同有争议时，应当按照常理予以解释。对于保险条款有两种以上解释的，法院应当做出有利于被保险人的解释。

2、 案涉保险条款是保险公司提供的格式条款，如今双方对其产生了争议，应当做出利于被保险人胡勇的解释，而且保险条款中未有关于糖尿病类型的约定，所以保险合同中对于“严重胰岛素依赖型糖尿病”的约定应包含2型糖尿病。

3、 况且被保险人胡勇作为非医学专业人士，不可能分别两种糖尿病的不同。保险公司在保险合同中未将此说明清楚，如今产生纠纷，保险公司以此拒赔有减免自身责任之嫌。

最终判决：保险公司按照保险合同约定，全额赔付保险金36万元。

本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。

往期推荐

————

●男子从马背摔下死亡，保险公司：死因不明，不赔。法院：该赔就赔......

●贷款“捆绑”买保险，法院：不规范操作保险公司得担责，赔29万......

●男子患病无法行走，保险理赔因是否属于“瘫痪”起争议，法院：赔......

●学生患先天性脊柱侧弯，医疗险遭拒赔，法院：照常赔付......