故意伤害罪民事拒赔的后果，未如实告知拒赔

在健康保险拒赔中，拒赔理由 90%的都是被查出既往史而拒赔。

那么，是否是“存在既往史”，一定会拒赔呢？

来看看我处理的一个纠纷案。

案情简介

2019年，儿子为父亲张三购买了一份癌症医疗保险。

2020年6月18日，张三确诊肺癌，按保险公司要求提供理赔材料后。被告知此次申请拒绝赔付：经调查，发现被保人投保前已患有肾囊肿，投保人未履行如实告知义务，依据保险法相关规定解除保险合同并拒绝赔付。

依据：健康告知任意一项回答为“是”，则不接受其投保。被保人多年前因阑尾炎手术在医院检查出肾囊肿，该住院记录被保险公司调取。

案例分析

经过我与理赔人多次沟通后，发现理赔人相关理赔基础知识相对欠缺，与其难以沟通。考虑节约时间、精力放弃沟通。建议客户诉讼解决。

遂起草一份起诉状对簿公堂。

我方认为该理赔依据非常不合理，理由有四：

1、我方接到保险拒赔通知后，多次沟通联系保险公司理赔人，要求其给出拒赔的合理解释，理赔人前期告知，依据保险法相关解释解除合同并拒绝赔付，但从未讲明依据确切哪一条法律，我方在多次沟通讲解法律相关规定后，理赔人表示，我不懂法，我只知道依据公司规则处理。希望法院对**保险这种罔顾法律的行为从重处罚，让行业引以为戒。诉讼本身是一项非常耗时耗力的事情，我方在多次沟通希望**保险从法律角度出发、从客户角度出发给出合理结果，**保险工作人员明确表示仅遵照公司内部规章制度，告知，这是公司的决定，若有异议请起诉**保险。我方对理赔人表示，起诉耗时耗力，家人已经因张三生病精疲力尽，希望**保险找一个懂法律的工作人员进行沟通，工作人员拒绝，仅表示对法院判决认可，有异议诉讼处理。对这种霸王行为、对这种给行业抹黑的行为，恳请法院对**保险从重处罚。

2、该产品在某平台已经下架无法购买，我方遂在**小程序购买该产品，可以通过视频明确得知，健康告知仅针对投保人而非被保人，投保人**知晓父亲曾因腹股沟疝气切除手术，我方对此无异议。

从日常的生活、医院就诊情况来看，张三并没有因肾囊肿在医院有就诊记录，**夫妇每月收入5万，支出1.5万左右，完全承担的起肾囊肿就诊费用。因张三在新华医院是因为腹股沟疝气切除手术住院治疗，在住院检查中发现肾囊肿，该疾病没有对生活造成影响，所以张三没有在意该疾病，也没有做系统治疗。保险公司没有调查到因肾囊肿就诊的记录，可以侧面证明该被保人张三对该疾病不注重，保险公司也没有证据证明投保人**清楚、了解张三肾囊肿疾病。

所以我方认为投保人**没有故意不如实告知张三肾囊肿疾病情况。

3、《******癌症医疗险》健康告知询问处载明：投保人承诺完全知晓所有被保人健康/职业情况。

我方认为该条款属于格式条款，无限扩大投保人告知内容的范围、扩大了投保人的责任：张三作为一个完全民事行为能力的公民，能够自主、自由工作生活，感冒、发烧、咳嗽都是非常正常的情况，我们不能够用监控7x24h观测张三身体健康情况，任何一位投保人都无法做到“完全知晓所有被保人健康”的情况。

请法院认定该条款效力无效。

4、被保人张三因“腹股沟疝气切除手术”住院治疗情况属实，我方没有异议，健康告知项目中并没有涉及到“腹股沟疝气切除手术”询问。

在理由2中有明确阐述“从日常的生活、医院就诊情况来看，张三并没有因肾囊肿在医院有就诊记录，**夫妇每月收入5万，支出1.5万左右，完全承担的起肾囊肿就诊费用。因张三在新华医院是因为腹股沟疝气切除手术住院治疗，在住院检查中发现肾囊肿，该疾病没有对生活造成影响，所以张三没有在意该疾病，也没有做系统治疗。

保险公司也没有调查到因肾囊肿就诊的记录，可以侧面证明该被保人张三对该疾病不注重，保险公司也没有证据证明投保人**清楚、了解张三肾囊肿疾病。

请法院认定我方属于过失性不如实告知。

5、肾囊肿对保险事故：肺癌，的发生没有任何影响，这一点可以从医院住院病历予以证明。

综上所诉：

根据保险法第16条规定：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

我方属于非主观性的过失性不如实告知，且未如实告知事项与保险事故的发生没有任何影响。为维护原告的合法权益，故依法诉至贵院，望贵院对我方的诉求予以支持。

法院判决

案例结论

上述理赔纠纷中，以保险公司败诉结尾，但需要说明，个案个例。

从宽泛的概念来说，不如实告知分两种：故意不如实告知、重大过失性不如实告知。

类似上诉情况，我们能认为是重大过失性不如实告知么，我认为不能。

保险是否能够获得理赔需要综合整个案情来看。

我是肖刚，点个关注吧。