保险拒赔怎么办找律师，因为医院诊断保险拒赔

俗话说：病急乱投医，这句话可是相当真实，家人遭遇突发意外或疾病时，很多人的第一反应就是去最近的医院赶紧进行救治，毕竟谁也不忍心看着亲人经受痛苦和折磨。虽然这个选择很无奈，但对于保险理赔来说，这不一定是个明智的选择。

（图片来源：稿定设计）

每年都有不少用户因为“没去对医院”遭遇了拒赔，今天涛哥就带你看一则这样的案例：

1

案例简介

2014年7月16日，刘某在保险公司投保了一份意外险，其中意外医疗基础保额2万元，免赔100元，按100%赔付。保险期限自2014年7月15日起至2015年7月14日24时止。

2015年3月11日，刘某在务农时受到意外伤害造成右多发跖骨骨折，立即被送往市医院进行治疗，共住院15天，花费门诊费307元、住院费14760.9元，共计15067.9元。

（图片来源：pixabay）

刘某针对该保险事故向保险公司申请理赔，保险公司以刘某治疗的医院不符合合同约定的医院等级为由拒绝理赔。刘某不服，并将保险公司告上法院，请求判令保险公司赔付意外医疗保险金15067.9元。

2

双方争议

保险公司认为，条款约定：医院限二级以及二级以上医院，刘某就诊的医院系三级医院，不属于合同约定的医院，就算刘某因紧急治疗需要保险公司也仅承担紧急治疗三天的费用，之后刘某完全能够转院治疗。

刘某对此不予认可，保险公司称紧急救医三天后应该转院，合同并未对此作出约定。

（图片来源：pixabay）

3

法院观点

法院认为：涉案保险条款中约定医院指卫生部的等级分类中的二级合格或者二级合格以上医院，而三级医院属于二级以上医院。同时，保险公司也未举证证明刘某的在三级医院的花费加重了其赔付责任，因此，保险公司拒绝理赔的决定不能成立。

法院判决保险公司赔付刘某意外医疗保险金15067.9元。

4

涛哥思考

本案的焦点，其实是个常识性问题，即：关于就诊医院是否符合条款约定的医院等级问题。

（图片来源：稿定设计）

在我国，医院等级是医院综合实力的体现。按照《医院分级管理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等级别，因此医院共分三级十等，最高为三级特等，最低为一级丙等。

从一到三级，数字越大，医院级别越高，而本案被保险人就诊医院为三级医院，完全符合二级以及二级以上医院的标准。

一般的商业医疗保险当中，都会对医院的等级或者性质有要求，常见的有：

①只能在保险公司指定医院就诊；

②限二级或二级以上医院；

③限二级或二级以上公立医院。

对于后面两种，无指定医院，而是限定级别和性质的，作为普通老百姓，应该怎么去识别呢？

下面涛哥就教你几种识别医院等级的方法：

①看医院名称：一般来说，县级以上的人民医院、中医院基本都是符合这个标准的。比如某某县人民医院/中医院、某某市人民医院/中医院、某某省、自治区人民医院/中医院。另外，医科大学的附属综合性医院也基本都在此范围。

②到卫健委官网查询：

http://zgcx.nhc.gov.cn:9090/unit/index

③向医院咨询或者在医院官网查询医院等级或性质后，再向保险公司确认。

如果在紧急情况下，被保险人急需救治、来不及考虑保险合同对于医院要求时，建议先行紧急救治，并且及时报案，及时与保险公司沟通，达成一致意见后再做是否转院的处理。

（图片来源：稿定设计）

另外，《保险法》还规定：保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

所以，在紧急就医的情况下，即使紧急就医的医院不符合保险合同约定，其医疗费用理论上也是可以赔付的，如保险公司仍然拒赔，建议以此为依据和保险公司沟通，沟通无果的，建议通过法律途径来维护自身合法权益。

我是涛哥，一个从业近8年的保险从业者，无论是理赔法律咨询还是理赔法律协助......总之，任何关于保险理赔的问题都可以和平台交流。