保险公司拒赔怎样找律师帮忙，保险公司拒赔怎样找律师帮忙解决

作者：聂成涛律师

2020年11月5日，中国保险行业协会、中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，新规自今年2月1日起实施。修订后的版本将甲状腺癌归为轻度恶性肿瘤，理赔比例从100%降至30%，同时还将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症等疾病分为重度、轻度。但部分消费者认为，旧版重疾险理赔条件更有吸引力，因此重疾险老产品在停售前一个月，迎来了销售热潮。很多消费者甚至还没弄清楚保险类别、合同条款就购买了保险，只为搭上旧版重疾的“末班车”，殊不知这种草率的行为或引发诸多理赔纠纷。

2017年11月河南许昌市民王喜强为妻子刘书芳购买了中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌市魏都支公司的重大疾病保险。2019年11月2日晚10时，刘书芳因疾病意识消失死亡。2019年11月26日，受益人王喜强要求出险时，出具《理赔决定通知书》，认定她存在“重大过失未履行如实告知义务”的情况，终止保险合同。

一、一审法院观点

王喜强向一审法院起诉请求：1、依法判令被告支付原告保险金150000元及逾期支付保险金所产生的利息（利息以150000元为基数自2019年11月26日按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日）；2、本案诉讼费由被告承担。

一审法院认定事实：2017年11月20日，原告王喜强作为投保人、身故受益人、刘书芳为被保险人在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司处投保金佑人生终身寿险。投保单号为390081710923632。保险合同生效日为2018年1月1日。交费方式为按年；每期保险费：4320元；基本保险金额：10000元／份×15份＝15万元；保险期间：自2018年1月1日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险合同第2.3条约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：（1）若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残：……。被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。（2）、若被保险人在本合同生效或最后一次复效之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，我们按已支付的保险费金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。合同11.2条规定：我们合同解除权的限制本保险条款“11.1明确说明与如实告知"规定的合同解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

　　刘书芳于2017年8月25以恶心、呕吐伴腹痛1天为主诉入住许昌市中心医院，住院10天。入院诊断：1、腹痛原因待查：急性肠胃炎？2、××3、××3级很高危组4、2型糖尿病5、垂体瘤切除术后。出院情况显示：患者无诉胸闷、气喘、胸痛等不适。精神、饮食、睡眠可，大小便如常。××人接诊记录显示2019年11月2日晚10时，刘书芳意识消失死亡。2019年11月26日，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司许昌市魏都支公司出具《理赔决定通知书》，被告依据《保险法》第十六条规定，终止保险合同，不退还保险费。

　　另查明，原告所诉的保险事故发生在保险期间内。

一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。"故订立人身保险合同时，投保人负有向保险人如实告知的义务，但投保人如实告知的范围仅限于保险公司作出的询问，对未经询问的事项，投保人没有如实告知的义务。虽然原告在投保书上签名，但并不认可被告在投保时对健康事项进行了逐项询问，被告提出的证据亦不能证明投保时就健康询问事项逐项作出询问，原告对未经询问的事项没有主动如实告知的义务。故原审法院认定原告未违反如实告知义务，保险公司无权终止保险合同。原告与被告之间的保险合同关系合法有效，刘书芳死亡属于保险责任范围，保险公司应该按约支付保险金15万元。关于原告要求支付利息的诉讼请求，因被告逾期支付保险金，客观上给原告造成一定的经济损失，依据我国保险法的有关规定，被告应当予以赔偿。根据合同的相对性，原告与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司签订合同，应由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司承担支付保险金的责任。据此，根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十六条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司于判决生效之日起十日内支付原告王喜强保险金15万元及利息损失（利息以150000元为基数自2019年11月26日起按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日）。二、驳回原告王喜强其他诉讼请求。案件受理费3340元，适用简易程序减半收取1670元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司负担。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二、二审法院观点

上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司上诉请求：1、依法改判上诉人不承担给付保险金的赔偿责任2、上诉费用由被上诉人承担。事实与理由:一、一审法院偷换概念,认定事实错误。1、上诉人与被上诉人之间的保险合同是依据《保险法》第十一条、十二条规定基于双方意思自治的基础之上订立的商业保险合同,是双方意思的真实表示,双方的权利义务在合同中有明确约定,应当严格按照合同的契约精神各自进行履行。本案中被上诉人王喜强(被保险人丈夫)于2017年12月20日在我司为被保险人刘书芳投保《金佑人生》险种15份,2019年11月18日被保险人刘书芳因疾病抢救无效死亡,但根据我司调查发现被上诉人王喜强在为被保险人刘书芳投保前,被保险人刘书芳已经患病并在阳光人寿申请重疾理赔,因被保险人同样在阳光人寿投保属故意对投保前疾病未如实告知被阳光人寿予以拒赔,随后与阳光人寿发生诉讼纠纷,对此被上诉人王喜强及其妻子刘书芳是清楚知道的,但是王喜强在该情况发生继续在我司投保,同时并故意未告知被保险人刘书芳既往××在阳光人寿申请理赔被拒赔及发生诉讼纠纷的事实而是继续故意隐瞒在我司未如实告知高额投保重疾险,故意为之显而易见。我司根据保险法第16条之规定,我司进行解约处理,符合法律规定,故我司不承担保险责任。2、根据保险合同的性质,保险合同本身就是典型的诚信合同,射性合同,投保人的不履行如实告知,违反合同法诚实守信原则及保险合同健康告知义务的规定,这是典型的欺诈行为,违反保险合同的诚信性与射幸性,且被保险人主观恶性较大,扰乱了保险市场的正常秩序,保险人以保险法16条规定,拒绝赔付是符合法律规定的。3、上诉人对保险责任约定在保险合同中以黑体字的方式作出醒目标示,足以引起投保人和被保险人的注意，能够证明保险人已履行了提示义务。且在出单过程中健康告知事项由投保人详细审查并如实告知,被上诉人也在投保风险提示书和个人投保单中亲笔签名确认,了解了保险产品的性质、风险以及保险利益的不确定性,因此上诉人已经进行了详细的健康询问、说明告知义务并且在一审中已经举证予以证明。根据谁主张谁举证原则,原告说我司未尽到健康询问义务,应当提供我司未尽询问义务的证据,并非原告的一面之词(原告投保时,对投保单“第六部分声明与授权"予以认可,对其中的第2项“业务人员已提供本人投保险种的格式条款,并对投保事项和保险条款的所有内容(特别是免除和限制保险公司保险责任的条款)作详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并理解上述投保之保险条款(包括责任免除)。对此,本人无异议并同意遵守"进行了确认,并亲笔签署了合同,按期如数支付了保险费,表明原告在投保时已认真阅读并理解了保险条款,同意了保险条款的所有内容,包括免除和限制保险公司保险责任的条款。原告反悔说保险公司未尽到明确提示说明及询问义务,是没有任何依据的。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条、第十三条规定,保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。根据上述司法解释的规定,结合本案实际情况,我们认为,我公司已经履行了保险法规定的明确说明义务和健康询问提示说明义务,请法院依法予以认定。4、一审法院以我司未尽到健康询问义务为由实属认定事实错误,因在投保时我司在投保单中第四部分进行了详细的询问和告知说明,但投保人均选择为否,并在投保单中签字确认并履行缴费义务,这是被上诉人故意隐瞒客观事实的基础,故一审法院认定事实错误。5、类似的案件目前正在频发,一审法院总以未尽到明确提示说明、未做体检、未尽到健康询问等各种在保险行业内不成立的理由来认定保险人承担保险责任,看似有利于弱者的,维护了社会稳定,××后赶紧购买保险,丧失诚信底线,然后申请理赔被拒向法院起诉,要求理赔金,扰乱了保险市场正常经营秩序,造成更多的社会不稳定因素。

被上诉人王喜强辩称：一、本案上诉人不是有效上诉。被上诉人收到的民事上诉状上，没有上诉人加盖的印章，也没有法定代表人或者代理人的签名，不应认为是上诉人的意思表示。诉权行使问题也不存在追认问题。二、一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应依法驳回上诉人的上诉请求。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。"订立人身保险合同时，投保人负有向保险人如实告知的义务，当投保人如实告知的范围，仅限于保险公司作出的询问，对没有询问的事项，投保人没有如实告知的义务。在本案《个人人身保险投保单》中“告知事项"均机打填涂“否"，不能证明是答辩人本人填写，也不能证明上诉人的业务人员就该部分内容对答辩人逐一进行了具体的询问。实际情况是当时上诉人的业务人员常丽涛的父亲常营州在上诉人办公室（柏林大厦22楼）通过电子设备向答辩人展示了以上文件，答辩人并未亲笔填涂电子保险单中的告知事项。另一方面，答辩人虽在注明了“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性"内容的电子保险单上签字，但上诉人提供的电子保险单并没有载明具体的免责条款内容。上诉人对其在答辩人投保时以何种方式向答辩人提供了格式条款，对免责条款的内容是否“以书面、口头或者电子数据等形式"向答辩人作出明确说明负有举证证明责任。但上诉人没有提供相应证据予以证实，故该条款不产生法律效力。综上，答辩人没有违反如实告知义务，上诉人无权终止保险合同。应驳回上诉，维持原判。

　　法院二审期间，各方当事人均未向本院提供新证据。

经审理，本院二审查明的事实和证据与一审一致。

本院认为，本案各方当事人的争议焦点是：上诉人是否应当向被上诉人王喜强承担支付保险金的责任。投保单系保险公司提供的固定格式条款，投保时保险公司应当对需要投保人如实告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。本案中，虽然上诉人诉称，被上诉人王喜强在为××，没有向上诉人如实告知，上诉人有权解除合同，但被上诉人王喜强并不认可，被上诉人王喜强在一审庭审中具体陈述了投保的过程，被上诉人王喜强陈述投保单上所询问的内容是上诉人事先填好的，在投保过程中上诉人的业务员没有询问，也没有对保险条款进行解释和说明，××的情况。对于被上诉人王喜强在一审中所做的上述陈述，在一审法官询问被上诉人王喜强所作上述陈述是否属实时，上诉人承认王喜强所做陈述“属实"。故，上诉人关于被上诉人隐瞒疾病，上诉人已尽到询问告知义务的上诉理由不能成立，本院不予采纳。一审判决上诉人向被上诉人承担给付保险金责任并无不当。

综上所述，上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司豫东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

三、律师对此类案件的法律分析及建议

首先该事件涉及到保险中的告知义务，基于保险合同的特殊性，双方当事人应当最大限度地诚实守信。投保人依法履行如实告知义务，即是最大限度诚实守信的一项重要内容。按照《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”按照该法律规定，投保人告知义务的前提是保险公司就有关问题提出询问，告知范围也仅限于保险公司询问的范围和内容，保险人没有询问的内容，投保人无须主动告知。

再者，保险合同系专业性较强的合同，涉及的专业术语多，投保人并非保险从业人员，对非常专业、严谨的保险合同文件用于不理解或理解有偏差实属正常，需要保险公司向投保人作出明确说明和详细解释，尤其是减轻和免除保险人责任的条款，保险公司应采用显著标志（如字体加粗、加大或颜色相异等）加以区分和说明提示，并指导投保人完成投保过程。若保险代理人知悉投保人的身体状况，并顺利订立保险合同，根据《中华人民共和国民法典》第一百六十二条及第一百七十二条的规定——即代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力——应视为保险公司已知悉、接受投保人身体状况并愿意承担保险责任，对保险公司具有法律约束力。

按照《中华人民共和国保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，若双方无法协商一致，投保人可以向法院提起诉讼，要求保险公司履行保险合同约定的保险义务，承担赔偿或给付保险金的责任。

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条第二款“规定保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但针对该概括性条款有具体内容的除外的规定，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条第一款的规定，保险公司如想免除保险责任，需承担相应的举证证明责任。

像这种专业性极强的重大疾病保险，业务员在销售时应当详细说明理赔范围，特别是对不属于理赔的范围，更要如实告知。否则，保险公司就要承担相应的理赔责任。保险合同是典型的格式合同，因为条款的专业性以及保险术语晦涩难懂，一旦业务员不能明确说明，就会造成投保人和保险公司信息不对称，对投保人来说有失公平，也违反了保险法的诚信原则。在这里律师也提醒消费者，在购买保险时首先要谨慎选择保险公司，其次还应该合理选择保险产品，不要盲目听从推荐。

这类案件发生后，和保险公司尽量协商解决，协商不成的，只能诉讼解决，或者求助于媒体，让媒体曝光，给保险公司施加压力，然后迫使保险公司赔付。这类案件在将来一段时间会越来越多。

四、新闻媒体报道的此类案件

2021年2月22日，张蕾前往华夏人寿保险北京分公司提交了医院病理材料、消费记录等理赔材料。然而在审核后，保险公司方回复她的结果是“拒赔”，“他们说我当时投保时有宫颈疾病的就诊记录，而没有告知保险公司。”

北京市民张蕾（化名）2019年购买了华夏人寿保险公司的重大疾病保险，投保一年半后被查出乳腺癌，她要求出险时，保险公司以她投保前患有宫颈疾病等而未告知拒绝理赔，认定她存在“重大过失未履行如实告知义务”的情况，取消保单，退还了23000元保费。

张蕾购买的四项险种，其中重疾险每年保费11500元。对此，华夏人寿保险公司工作人员4月22日回应澎湃新闻称，虽然张蕾与线下保险代理人就病情进行过沟通，但投保是在线上进行的，由于张蕾在线上对高血压、妇科疾病就诊史等情况点击了“否”，相当于投保人没有履行告知义务。

张蕾说，她曾明确告知保险代理人自己患有宫颈疾病，对方表示“不影响投保”。此外，她称从未患有过高血压，更没有过就诊经历。

张蕾告诉澎湃新闻，2019年4月，华夏人寿保险北京分公司的一名保险代理人联系她，并向她推销一份重疾商业保险，“这个人一直是我的微信好友，我原本不想买的，因为公司已经给我们买了重疾险，但在他的劝说下，想着多一重保障也没有坏处，就买了。”张蕾说，由于自己从未购买过商业保险，对出险可能面临的问题也没有防备。

2019年6月2日，在保险代理人的推荐下，张蕾购买了华夏人寿保险公司的华夏常青树多倍2.0版重大疾病保险、康平意外伤害保险、华夏附加意外住院津贴医疗保险、附加意外伤害医疗保险四类险种，并一次性支付了首年保费11735元，其中重疾险每年保费为11500元，需缴纳20年。

张蕾说，保险代理人和她约在一家餐厅填写保单，“代理人指导我用电子设备来填写，我记得当时有一堆东西要填，也有很多条款，他让我怎么签名、怎么选，我就跟着操作了。”根据张蕾提供的保险合同，该合同条款中关于重大疾病保险的疾病定义共有100种，其中包括恶性肿瘤、急性心肌梗死等。

在购买保险一年半后，2020年12月，张蕾检查出患有乳腺癌，同月18日她进行了乳腺癌手术。术后第三天，她联系华夏人寿保险公司的客服热线，要求就乳腺癌手术的费用进行理赔。“手术费一共花了几万元，但后续还要一直进行化疗、放疗和药物治疗，目前是每三周要去医院进行一次化疗，一次费用约1万元。我购买的重疾保险保额是50万元，如果正常出险，应该获得50万元理赔。”

按照客服要求，2021年2月22日，张蕾前往华夏人寿保险北京分公司提交了医院病理材料、消费记录等理赔材料。然而在审核后，保险公司方回复她的结果是“拒赔”，“他们说我当时投保时有宫颈疾病的就诊记录，而没有告知保险公司。”

对此，张蕾说，在投保填写“个人情况告知书”时，她就曾明确告知保险代理人，自己因宫颈疾病正在治疗，是否影响投保？但对方表示没有住院记录就不会影响投保，并指导张蕾在“妇科疾病”询问一栏中勾选了“否”。

张蕾说，多次协商后，华夏保险公司又要求她提供妇科疾病的复查结果，她提交了材料，3月26日，她收到了《理赔决定通知书》，称由于“重大过失未履行如实告知义务”，公司不承担首次重大疾病保险金赔偿责任，并解除合同，退还保费23000元。

保险公司单方面拒赔并取消保单的行为让张蕾十分不能理解，“购买保险时我的情况都告知了保险代理人，他指导我填写的个人情况告知书，现在出险时又说不能以保险代理人的话为准，那消费者也无法辨别啊。”

根据张蕾提供的保险合同，其中关于“明确说明与如实告知”的第一条和第四条规定：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。”

另根据《中华人民共和国保险法》第十六条，其中关于投保人的如实告知义务规定如下：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”

4月22日，澎湃新闻就此事联系了当时负责张蕾保单的保险代理人，该代理人表示，在购买保险时，张蕾确实如实向他说明了自己有宫颈方面的疾病，也在医院就诊过，“我当时去问了公司同事，他们说影响不大，就正常签了保单，现在公司给出的拒赔理由我也很诧异，作为保险代理人也很为难。”该代理人说，他目前已经离开华夏人寿保险公司，但也在协助张蕾和公司进行沟通。

同日，华夏人寿保险公司工作人员针对上述情况回应澎湃新闻称，公司确实拒赔了张蕾的重疾保单，但并非单方面取消保单，而是根据《中华人民共和国保险法》第16条规定，因投保人未履行如实告知义务，而做出的退保判定。

“我们查阅了就诊记录，发现她2013年起有多项疾病的就诊记录，包括高血压、阴道炎、宫颈病变等既往病例，但在投保时填写的《个人情况告知书》上都勾选了‘否’，比如第12条‘您是否因患乳腺疾病、妇科疾病而接受过医师的诊查、治疗、用药或住院手术？’也勾选了否，相当于没有履行告知义务。”该工作人员表示，虽然张蕾在线下把情况告知了保险代理人，但投保是在线上进行的，需要投保人亲自操作，出险时也以保险合同上《个人情况告知书》里告知的内容为准。

该工作人员称，如果张蕾在投保时如实告知自己存在宫颈疾病，保单将会做延期处理，直至张蕾提供健康证明，才能继续投保，“所以追溯到当时的情况，我们提供的解决方案就是不承认合同，将保费退还。”

对此，张蕾表示，自己都是按照保险代理人的要求进行填写的，“当时他说没住院就不影响，可以勾选‘否’，我才这样选的。”而上述工作人员提及的高血压病史，她称自己从未患有过高血压，更没有过就诊经历，“术后我还因为血压低晕倒过两次，怎么可能有高血压？”华夏人寿保险公司则以“涉及个人隐私”为由拒绝提供张蕾的“高血压就诊记录”。

此外，张蕾还认为，保险公司既然可以调取她的既往病史，应该在审核保单时就进行调查，拒绝承保，而不是在出险时才告知她无法承保。

对于张蕾的说法，上述华夏人寿保险工作人员称，公司在投保时确实有核保环节，但由于张蕾的《个人情况告知书》没有显示异常，所以公司没有查阅她的就诊记录和身体报告。