作者｜ 聂勇「正高级经济师，英大泰和财产保险股份有限公司法律合规部律师，中国法学会保险法学研究会理事」

文章｜《中国保险》2022年第3期

保险欺诈中“虚假评残”表现形式

在保险理赔中，受害者评残是人伤案件之焦点所在，对受害者客观公正评残，是维持受害者利益和保险人利益之平衡根本。但受害者虚假评残欺诈问题极为突出，特别是人伤黄牛、鉴定机构、法律机构等相互勾结，虚构受害伤者病情，虚假评定伤残，谋取高额残疾赔偿金等非法利益，损害社会公平，破坏社会秩序。在审理涉及伤残鉴定的保险诉讼案件中，保险人经常识破受害者虚假评残鉴定书，主要包括无残评残及虚高评残，还涉及评残领域的参与度及衍生度等问题。

1.保险欺诈中“无残评残”问题

无残评残是指受害者本身伤害伤情并不构成伤残，但经过人伤黄牛等非法操作，由鉴定机构出具构成伤残等级的虚假评残现象。在受害者自身欺诈方面，受害者李某单方委托九鼎鉴定右上肢损伤十级伤残，保险人申请正源重新鉴定为不构成伤残，后因受害者重新立案起诉，一审法院以继续治疗为由委托方鉴定为十级伤残，且受害者未提供再行治疗的记录，受害者提交的部分病历材料无法证明存在的后续治疗的情况，经保险人据理力争，受害者同意作出让步，放弃伤残赔偿金并承担相应的鉴定费用，后达成调解结案，保险人减损伤残虚报金额94898元。在人伤黄牛欺诈方面，在上海公安机关成功破获特大虚增伤残等级骗取保险金案件中，市民王女士左侧髋臼骨折，人伤黄牛夏某通过在医院蹲点冒充律师主动搭讪及诱导，王女士为贪图方便，约定由夏某为其代理理赔事宜，所获保险理赔金中2.5万元归王女士，超出部分归夏某所有。随即夏某与鉴定人张某相互串通，认定王女士构成十级伤残，出具虚假的无残评残鉴定意见书，最终获赔保险理赔金12万元，后经查证王女士不构成伤残。

2.保险欺诈中“虚高评残”问题

虚高评残是保险欺诈的新趋势，常见的虚高评残主要包括涉及运动功能障碍和智能障碍的鉴定、鉴定时间距事故时间过短、多等级伤残并存时综合计算伤残等级错误、鉴定机构鉴定内容超出其核定范围、伤者住院病历与司法鉴定报告中伤情恢复程度相差悬殊等欺诈形态。在受害者伪装智障伤残鉴定诉讼案件中，受害者曹某因交通事故受伤，经怀化市博爱司法鉴定所鉴定为颅脑外伤致重度智能减退，构成一个六级伤残和两个十级伤残，且存在部分护理依赖，后经调查曹某在鉴定时存在伪装和隐瞒，鉴定机构鉴定结论有偏差，在开庭时保险人申请对曹某伤残级别和护理依赖进行重新鉴定，经重鉴认为曹某在鉴定过程中存在故意伪装，根据检查结果，推翻第一次鉴定，认定曹某为一个七级伤残和一个十级伤残（肢体），且不存在护理依赖，一审法院采信重新鉴定结果，保险人有效减损592393元。

3.保险欺诈中“虚假评残”参与度问题

伤残等级评定中，由于受害者自身存在某种疾病，受害者所受伤害扩大了这种疾病的复发或加重病情，在开展伤残鉴定时，应当考虑到受害者对本身疾病所造成伤害的参与度，合理确定伤残等级或赔偿比例。在隐瞒参与度方面，如受害者张某本身存在疾病，入院时诊断为右下肢血栓性静脉炎、右下肢静脉曲张，保险人认为下肢静脉曲张不应由交通事故导致，立即向法院申请参与度鉴定，受害者伤残初次鉴定为九级伤残，后保险人提出重新鉴定（对损伤参与度的鉴定），重新鉴定结果是损伤参与度50%，直接将九级伤残降为十级伤残。在虚构参与度方面，在受害者自身残疾虚假评残诉讼案件中，伤者将被保险人及保险人诉至法院，称交通事故后造成伤者残疾，并经机构鉴定为七级伤残，伤残与交通事故的参与度为25%，要求赔偿包括残疾赔偿金等13万余元。保险人调查发现伤者残疾是由于交通事故前自身发生工伤事故所致，与后发生的交通事故无关，法院当庭判决支持保险人观点，驳回原告诉求，震慑了部分伤残鉴定机构的违规操作，维护了保险人权益。

4. 保险欺诈中“虚假评残”衍生度问题

虚高评残不仅是伤残本身问题，还会涉及误工费、护理费、营养费、抚养费、精神抚慰金等诸多衍生问题，综言之，主要包括：一是伤残等级和误工费、护理费、营养费问题，虚假评残会助长这三期费用虚高；二是伤残等级和抚养费问题，受害者李某提出足弓破坏鉴定，应对足弓测量，并与相关正常参考值进行对比，但受害者提供的鉴定报告没有足弓测量数据，保险人提出异议，后经法院委托鉴定机构重新鉴定受害者伤情未达伤残，法院对伤残赔偿金及被抚养人生活费不予认可；三是伤残等级和精神抚慰金问题，受害者伤残评定达到一定等级，就会享受一定比例精神抚慰金，一般是按照伤残等级与抚慰金及事故责任的一定比例，虚高伤残等级就会获得虚高比例精神抚慰金。

保险欺诈中“虚假评残”成因分析

机动车险及其他险种中人伤案件数量占全部理赔案件近10%，但人伤案件赔款金额占比全部赔案70%，这是一个巨大的“诱惑蛋糕”。保险欺诈中“虚假评残”主要由人伤黄牛、鉴定机构主导，受害者及律师等多种主体参与的保险欺诈链条，一个巴掌拍不响，叠加鉴定监管欠缺、赔偿标准持续提升、保险理赔规范缺失等多重因素，导致“虚假评残”呈现泛滥状态。

1.人伤黄牛因素

人伤黄牛的出现有其特殊背景，在交通事故处理中，由于保险理赔涉及环节多、手续复杂，在社会上出现一个特殊群体—交通事故理赔中介，他们熟悉理赔流程，专门为事故伤者代理索赔，从中收取服务费，俗称“人伤黄牛”，但由于残疾赔偿金及精神抚慰金在理赔款中占比高，金额大，且直接与受害伤者伤残等级挂钩，部分人伤黄牛通过虚假评残等多种欺诈手段，谋求非法利益最大化。上海高级人民法院曾指出司法鉴定的专业性较强，导致法院对鉴定意见的依赖度较高，如果鉴定意见不公正，将直接影响法院判决的公正性，在审判实践中发现在道路交通事故纠纷等类型化案件中，伤残等级鉴定及三期鉴定随意性较大，重新鉴定后改变结果的比例较高，这与人伤黄牛对鉴定的干扰有一定的关系。

2.鉴定机构因素

虚假鉴定是司法鉴定乱象的“毒瘤”，当前司法鉴定乱象根源在于市场上鉴定机构和鉴定人过剩，司法鉴定市场总量不断缩小，主要存在鉴定机构虚假鉴定、乱收费、违规承揽业务、鉴定人资质不足、重复鉴定、多头鉴定等问题，而虚假鉴定则与这些问题始终“共存共生”。鉴定监管不严导致少数鉴定机构鉴定质量差，甚至鉴定机构、鉴定人与人伤黄牛勾结，影响了司法公正和效率，在一定程度上对司法鉴定行业的良好形象造成恶劣影响。

3.其他主体因素

其他主体主要包括受害者和律师。受害者在遭遇损伤后，从利益角度来看，受害者评九级或者十级伤残，对于法医来讲差别不是很大，但对于受害者来讲，获得的赔偿会因此差一个级别（5万至15万元）。受害者有时处于一种无助无奈的窘况，有时出于贪图额外利益，有时出于主观故意的讹诈贪婪利益，在虚假评残中处于被利用的客体角色，他们有的直接参与虚假鉴定，有的确实不知情而被鉴定。律师代理交通事故理赔业务，扮演着“不光彩”角色，明知受害者不符合评残条件或低残高评，疯狂买断赔偿金，实施诈骗行为。

4.评残标准因素

评残标准不统一也是虚假评残因素，司法鉴定机构鉴定人体损伤程度依据的标准包括《人体损伤程度鉴定标准》《道路交通事故受伤人员伤残评定》《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等规定及地方性评残标准，其中有的规定不协调，如受害者适用国家标准不能构成伤残，但适用地方标准就可以评为伤残，客观上造成评残标准差异性，导致鉴定结果出现差异性。

保险欺诈中“虚假评残”防范机制

在保险理赔中，伤残评定本无可厚非，但伤残鉴定行业乱象繁生，部分合法伤残鉴定机构鱼龙混杂，主打“人情牌、金钱牌”，出具虚假伤残鉴定书，随意抬高残疾等级，失去伤残鉴定公信力，已经引起保险业界的高度警戒及重视。

在虚假评残欺诈行为中，司法鉴定是核心环节，牵一发而动全身，司法鉴定这“一发”是前置程序，司法鉴定客观公正则无虚假鉴定欺诈行为，无论人伤黄牛、受害者及律师如何“起舞”，也是“镜中月、水中花”。鉴于此，应建立以规范司法鉴定行为为核心的专业鉴定、专业调查、专业复审、专业合作等多重机制，防范虚假鉴定欺诈行为。

1.专业鉴定机制

专业鉴定机制中司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。司法鉴定领域必须拉起监管“高压线”。司法鉴定不仅是一种专业性强、技术门槛高的行业，而且具有政府授权的“准司法权”特征，是司法审判的重要依据，科学性、权威性理应得到充分维护，绝不容许掺杂使假。以智慧鉴定堵截人伤黄牛，创新监管手段，实现鉴定业务全流程监管，推动适用统一鉴定标准。特别是遵循中国银保监会与司法部联合发文规范涉及保险理赔司法鉴定工作要求，严厉打击人伤黄牛利用鉴定进行保险欺诈等违法违规行为。保险机构应当主动与当事人沟通，告知共同委托鉴定的意义、程序、法律后果等，协商选择司法鉴定机构；无法协商一致的，双方可共同在司法行政机关公告的司法鉴定人和司法鉴定机构名册中随机选择。保险机构和当事人共同委托鉴定的，双方应当确认鉴定材料，未经双方确认的，不得用于鉴定。在出具鉴定意见书之前，保险机构和（或）当事人不得就同一鉴定事项另行委托鉴定，如另行委托且故意向司法鉴定机构隐瞒情况的，司法鉴定机构不承担由此引发的不利后果。

2.专业调查机制

专业调查机制中人伤案件调查走访是固定伤者损失证据最重要的手段，对打击人伤黄牛虚假鉴定，确定合理损失具有重要作用，包括事故现场查勘、人伤探视、人伤调查等环节。在事故现场查勘环节，核实整个案件的真实情况包括伤者的基本信息，包括姓名、家庭住址、工作单位等。在人伤住院探视环节，探视中既要对伤者的伤情及治疗情况进行了解，还要对伤者的工作、家庭等情况再次进行全面了解，不限于工作单位、工作岗位、薪资水平、薪资发放方式、父母子女情况等。在人伤调查取证环节，对于前期查勘及探视中伤者的信息要进行分析，对于预估损失较高或不符合常理、信息存在矛盾或瑕疵的内容要逐一进行调查核实。

3.专业复审机制

专业复审机制是指对伤残鉴定书开展复查审核，主要复审要点包括：一是鉴定人的司法伤残鉴定人资质，依据是司法鉴定人执业证书中载明具有对应的鉴定资质；二是鉴定书的鉴定依据，受害者的伤残鉴定具体是依据什么标准；三是伤残评定依据，应按受害者病愈后医学诊断证明作为鉴定依据，而不能依据交通事故发生时病历材料；四是鉴定书形式要件完备，是否符合司法鉴定书统一格式，是否有鉴定人印章。虚高评残的识别有一定难度，需要辅助以专业医疗知识。作为理赔人员，需要通过不断的学习，提升专业技能，拓展知识面，运用专业技能详细分析伤者病案、疾病诊断书以及伤者年龄、受伤部位等关键因素并比对评残标准。

4.专业合作机制

专业合作机制是指可聘请能力、资质、信誉均较好的第三方公估或调查公司进行调查走访，在诉讼阶段如相关调查结论无法提交有效证据，可申请法院进行司法调查核实。对于被调查的事项应按照多层次人员走访。如确定伤者工作证明真实性，确定伤者的被抚养人情况，确定医疗费用的真实性，确定伤者自身疾病，对伤残评定随即抽取或重点跟踪，特别是智障类、耳聋类等难以辨别的鉴定，需要灵活运用多种方式，通过专业人员开展走访取证。