交通事故调解书
济仲交调字第 号
申 请 人：性别： 身份证号：
住 所：
委托代理人：性别： 身份证号：
被 申 请人：性别： 身份证号：
案 由：道路交通事故损害赔偿纠纷
济宁仲裁委员会(以下简称本会)于 年 月 日受理了申请人与被申请人之间的道路交通事故损害赔偿纠纷一案(以下简称本案)。
根据本会仲裁规则之规定，双方当事人共同选定 仲裁员组成独任仲裁庭审理本案。
申请人的仲裁请求为：依法确认双方履约义务及双方所签的《调解协议》的效力，保证其全面履行。
年 月 日，双方当事人一致同意根据 号《交通事故认定书》对双方当事人责任的认定调解解决双方之间于 年 月日发生在 的道路交通事故损害赔偿纠纷。并达成如下《调解协议》：
一、此起交通事故损害赔偿总额 元，由申请人承担 元，由被申请人承担 元，(鉴于事故发生后，调解协议签订之前，被申请人已向申请人实际支付了人民币 元的赔偿款，故被申请人还应向申请人支付人民币 元的赔偿款)，双方当事人一致同意于 年 月 日由被申请人一次性向申请人付清人民币 元(赔偿款包含医疗费、后续医疗费、误工费、护理费等全部费用)。任何一方均不得就本次事故损害赔偿纠纷再向对方或者任何司法机关提出赔偿要求；
二、本协议履行完毕，双方有关本次交通事故的所有问题即告终结，双方无其他争议。
三、双方一致同意按照双方签订的《仲裁申请及简化仲裁程序协议书》约定的程序申请仲裁，由本会依其仲裁规则审查和确认本《调解协议》的效力，并根据《调解协议》的内容制作《调解书》。
四、本协议一式四份，申请人执一份，被申请人执一份，交警大队执一份，本会留存一份。双方或其特别授权委托代理人签字(单位加盖公章)即生效。
上述调解协议是双方当事人的真实意思表示，且不违反我国有关法律法规的禁止性规定，根据《仲裁规则》之有关规定，仲裁庭依法确认其效力，并制作本调解书。
本案仲裁费用 元，由申请人承担 元，被申请人承担 元。
本调解书与裁决书具有同等法律效力，经双方当事人签收后生效。
独任仲裁员：
年 月 日
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