2020年11月2日11时45分许，北海市铁山港（临海）工业区中石化北海液化天然气有限责任公司（以下简称北海LNG公司）在实施二期工程项目贫富液同时装车工程施工时发生火灾事故，事故造成7人死亡，2人重伤，直接经济损失2029.30万元。

近日自治区应急管理厅官网公布《北海液化天然气有限责任公司“11·2”较大着火事故调查报告》。

现将有关信息公布如下：

直接原因

事故直接原因是，在实施二期工程项目过程中，隔离阀门开启，低压外输汇管中的LNG（液化天然气）从切割开的管口中喷出，LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。

间接原因

事故间接原因包括阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“ 小业主大承包 ” 的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位等。

调查报告提到，2020年11月2日上午，仪表工程师赖某某未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站，独自进行操作。11时44分48秒，赖某某操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001阀门开启，LNG开始喷射而出。11时45分00秒阀门全开。LNG 喷射出后约10秒，TK-02 储罐罐前平台起火。LNG 发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有梁某等8人，罐顶有田某1人。

调查报告称，该起事故中，中石化中原石油局天然气技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鸿誉、四川益同 、中石化广州工程 、青岛越洋存在违法违规和违章情况。其中，中石化中原石油局天然气技服中心违反仪表联锁保护系统管理规定，未按规定严格执行仪表联锁审批程序，仪表工程师赖某某在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下，进行联锁强制作业。

报告还提到，事故信息报送存在问题。事故发生后，北海 LNG 公司在受伤人员尚未全部搜救出来、失联人员尚未找到的情况下，分别于11月2日15时32分、17时13分向国家管网集团上报“事故造成重伤3人、死亡6人”的信息。在事故救援初期阶段，指挥部没能及时掌握事故现场人员伤亡情况15时27分的续报信息的人员伤亡数据采用的是送医救治人员数等。信息报送工作不严谨、不规范，造成信息倒流。

对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）司法机关采取强制措施的人员（1 人）

赖晓林，中石化中原石油局天然气技服中心员工，北海 LNG 公司检维修中心仪表操作员，涉嫌重大责任事故罪，被北海市人 民检察院批准逮捕。

（二）有关责任人员

对于在事故调查过程中发现的有关部门及其责任人员履职 方面的问题线索及相关材料，已由自治区纪委监委事故责任追究 组收集。对有关责任单位、责任人员的处理意见，由纪检监察机关提出。

（三）对相关企业的行政处罚建议（共 7 家）

1.中石化中原石油局天然气技服中心。违反仪表联锁保护系统管理规定。未按规定严格执行仪表联锁审批程序，派驻北海LNG公司的仪表工程师赖晓林在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下，进行联锁强制作业，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定，建议由北海市应急管理局给予行政处罚。

2.北海LNG公司。对高风险作业危害分析及安全风险辨识不足，在高风险作业前与施工方进行工艺流程及安全风险控制方案和措施等方面的交底不全面、不彻底；隐患排查治理不彻底，事发当日，现场施工组织协调混乱；对总承包商违法违规分包行为失察；对仪表操作人员安全教育、安全监管不到位，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定，建议由北海市应急管理局给予行政处罚。

3.中石化十建。制定的施工技术方案对施工过程的风险辨识不全；没有明确施工现场人员的岗位职责及工作范围，没有明确火灾事故发生后的应急逃生路线等内容；现场施工管理混乱；违法违规分包施工作业，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款之规定，建议由北海市应 急管理局依法给予行政处罚。

4.河南鸿誉。违法违规承包安装工程，违章施工作业，对事 故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零 九条第二款之规定，建议由北海市应急管理局依法给予行政处 罚。

5.四川益同。未能及时发现并纠正施工作业过程中存在的现 场施工组织协调混乱、工序交接时间和界面不清、施工现场安全风险辨识不到位等问题隐患；对总承包商违规分包行为失察，建议由北海市应急管理局依法给予行政处罚。

6.中石化广州工程。编制的施工技术方案对施工过程的风险辨识不全；没有明确施工现场人员的岗位职责及工作范围，没有明确火灾事故发生后的应急逃生路线等内容，建议由北海市应急管理局依法给予行政处罚。

7.青岛越洋。对施工方案审查不严；未尽到现场监理责任，建议由北海市应急管理局依法给予行政处罚。

事故发生经过

2020 年 11 月 2 日上午，中石化十建安排作业人员进行 TK-02 储罐 DN300 富液装车分支管道甩头施工(即对 TK-02 储罐罐前二层平台 LNG 外输出管线动火施工作业，在原有 DN300 的低压 泵出口总管上切除一段长 500mm 的短节后增加一个三通管道)。

8 时左右，北海 LNG 公司计量化验中心化验员唐小华到达 TK-02 储罐罐前平台准备进行可燃气体采样作业。

8 时 15 分，北海 LNG 公司接收站人员和施工方人员陆续到达作业现场。北海 LNG 公司到达施工现场的人员有生产运行部 副主任宋宗杰，接收站运行处工艺工程师梁持(当天工作安全分析组长)，设备工程师杨俊杰、卢永飞，3 名消防队员舒登岳、 周富强、张行壮负责监火。施工方人员有总承包项目副经理孙建军，管工陈海钦、郭宗岩，焊工陈帅杰、程振宇，普工谢永、陈 阳，施工监护庞小丽，除孙建军为中石化十建人员外，其余均为安装分包单位河南鸿誉人员。还有四川益同安全监理吴贤文。梁 持、杨俊杰确定可燃气体采样点，卢永飞协助唐小华进行采样。

9 时 30 分左右，北海 LNG 公司接收站运行处主任袁勇军、北海 LNG 公司安全总监陈学焰到达作业现场。孙建军检查完施 工准备工作后离开现场。气体采样结果合格(LEL10%以下合 格)，LEL 为 9.36%，梁持在用火作业许可证上签字。

9 时 45 分左右，袁勇军、陈学焰依次在用火作业许可证上签字，随后两人离开现场去参加 10 时召开的例行调度会，在临行时交代再次进行吹扫，让可燃气体含量更低并汇报。

10 时，接收站调度会召开，参加人员包括陈学焰、袁勇军、 接收站运行处副主任宋朋远、接收站调度张书豪(当日主调)等 人。

10 时许，宋宗杰因其他工作离开 TK-02 储罐返回办公区。11 时左右，气体采样合格数值为 LEL3.82%。

11 时 14 分，唐小华在现场填写采样分析结果、签字后离开。

庞小丽稍早一些先行离开。几分钟后，卢永飞也离开平台，下到 地面时发现施工人员开始作业。作业管道第一道口切割 50%左右 后，陈海钦叫陈帅杰、程振宇、谢永、陈阳先回去吃饭，4 人便 一起离开。

11 时 20 分左右，宋宗杰返回作业平台，发现作业管道靠近 罐体一侧已经切割完毕。

11 时许，调度会结束，袁勇军、宋朋远、张书豪等人分别回到办公室。

11 时 30 分左右，宋朋远收到梁持对讲机呼叫，询问强制关闭阀门的仪表联锁工作票办理执行情况。宋朋远随后拿仪表联锁工作票到调度室交给张书豪办理，便返回自己办公室。

11 时 37 分，张书豪电话联系接收站检维修中心仪表工程师崔强，要求崔强拿票交给检维修中心主任雷江开签字。

11 时 40 分，宋朋远电话催促崔强尽快办理仪表联锁工作票，崔强当时正在吃饭，便交待旁边的赖晓林去调度室拿票。赖晓林到达调度室，从张书豪处拿到仪表联锁作业票，出门后在走廊遇到宋朋远。宋朋远催促赖晓林赶快办理。赖晓林未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站(宋朋远也一同进入)，独自 进行操作。

大约 11 时 44 分，宋宗杰骑自行车离开现场。

11 时 44 分 48 秒(以下事件时间统一以罐区 SIS 系统时钟 为基准)，赖晓林操作 SIS 系统对 0301-XV-2001 阀门进行强制关闭操作，随即 0301-XV-2001 阀门开启，LNG 开始喷射而出。11 时 45 分 00 秒阀门全开。

LNG 喷射出后约 10 秒，TK-02 储罐罐前平台起火。11 时 51 分 59 秒，0301-XV-2001 阀门失电关闭(事后调查 发现为阀门控制回路电缆正端对地短路，机柜内对应回路保险熔断导致失电)。TK-02储罐罐前明火随阀门关闭熄灭。LNG 发生喷射着火时 TK-02 储罐罐前平台有梁持、杨俊杰、 陈海钦、郭宗岩、吴贤文、舒登岳、张行壮、周富强等 8 人，罐顶有田闻 1 人。