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一、基本案情

2018年12月8日，患者唐某因“腹痛2小时，呕吐3次”到x卫生院门诊室急诊科进行治疗。病历载明“唐某，男，10岁，入院时间2018年12月8日，患者因腹痛2小时，呕吐3次入院，查体：神清，无发热，患儿2小时前突发腹痛，以肚脐周围明显，呕吐3次面色苍白，胃部不适，大小便正常，腹部平片提示无异常，建议住院治疗，家属拒绝住院。

诊断：1.急性胃肠炎；2.蛔虫病？3.腹痛待查4.其他。该院执业医生对唐某进行拍片检查，后予以输液治疗，并开具相应的口服药物。因病症缓解，唐某于凌晨离开医院回家。2018年12月9日上午12:30唐某再次由邻居送入x卫生院就诊，就诊病历载明：就诊记录，突发意识不清30+分钟，入院前30+分钟，患儿无明显原因突发意识不清，患儿家属发现后立即送入我科急救。

查体：患儿无意识，呼之不应，测心率：0次/分，呼吸：0次/分，血压测不出，双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉无搏动，四肢冰冷，心前区尚有余温。立即给予胸外心脏按压，心肺复苏，但静脉通路不能建立。经抢救30分钟无改善，患儿心跳、呼吸均测不出，宣布患儿临床死亡。

二、医方观点

唐某因发病到被告医院就诊，被告医院及医生根据医院的诊疗水平结合当时患者的具体情况作了相应的处理，并告知患者家属需住院治疗以观察后续病情，但患者家属拒绝，称无钱治疗，接诊医生还为患者垫付了门诊费用。经检查及对应治疗，病情有所缓解，医生再次告知家属需住院治疗，家属再次拒绝，随后家属带着患者回家。

患者再次被送往被告处就诊时，家属并未随同，而是由邻居送往就诊，患者被送至医院时已无生命体征，后经抢救无效死亡。此次事故中，患者家属首先拒绝住院治疗，且回家后家属的监护缺位系导致患者死亡的主要原因，应当由患者的监护人承担主要责任。

被告在诊疗过程中，已进行了全面的常规体格检查，只是部分未在病历上予以记载，导致鉴定中心认为被告存在诊疗行为不规范，存在过错。被告及执业医生限于当时的医疗水平，已经尽到了相应的义务。故被告仅承担事故的次要责任即事故责任的40%。

三、尸检结果

唐某死亡后，原告与被告x卫生院在x区医疗纠纷调解委员会组织下共同委托x市法医学会司法鉴定所对唐某死亡进行死因鉴定和医疗过错鉴定。2019年2月21日，x市法医学会司法鉴定所作出x号《司法鉴定意见书》，载明：委托人：x区医疗纠纷调解委员会。委托事项：死亡原因。鉴定意见为：唐某系肠扭转死亡。

四、鉴定意见

经x市法医学会司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：x区x卫生院在医疗行为中存在过错；x区x卫生院的过错与唐某的损害后果存在因果关系，原因力为同等。

五、医疗过错分析

唐某于2018年12月8日当日的门诊病历及x卫生院拍摄的腹部X片，已经出现肠袢充气扩张征象，结合患儿突发腹痛，多次呕吐的症状特点，高度怀疑为肠梗阻（包括肠扭转、肠套叠等），医方应通过详细的腹部体格检查明确诊断；但门诊病历无腹部触诊、肠鸣音听诊等重要体格检查记录，证明医方体格检查不规范，存在过错。

而肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，可在短时间内发生肠绞窄、坏死；若不能及时得到正确的处理，将有较高的死亡率；对于患儿肠扭转导致死亡的损害后果，其自身疾病严重程度存在一定的参与度。医方体格检查不规范，对患儿病情缺乏认识，未能及时诊断肠扭转，错过了手术治疗时机。故在患儿唐某自身疾病与医方过错的共同作用下最终导致唐某死亡的损害后果。

六、难点解析

若患者的病情被及早发现并手术治疗，死亡率会大大降低，但目前无法确认唐某第一次到被告医院就诊时的病情发展程度；从被告拍摄的腹部X平片显示，可以看出肠部有异常，但根据执业医生的执业水平和经验不同诊断出的结论不同。

庭审中原告对被告举示的门诊病历内容存在异议，认为病历系被告单方制作，且原件由被告保存，被告可以随时添加更改。被告对保存病历原件解释为患者到护士站输液时需携带病历，输完液后患者家属忘记带走，故病历遗留在被告处，被告并未进行篡改。

七、关于病历的庭审意见

原告对该鉴定意见不服的原因主要在于，鉴定机构采信了x卫生院在第一次接诊唐某时制作的门诊病历，即告知了唐某家属需住院治疗，而唐某家属拒绝事实的前提。对被告制作病历是否存在篡改添加的事实，本院认定如下：

虽根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。但被告对保管病历的原因也作出合理解释，且在事故发生后，被告已经积极配合x区医疗纠纷人民调解委员会将病历资料予以封存，x区医疗纠纷人民调解委员会将病历提交给鉴定所作为鉴定的重要依据。

在鉴定时本案唐某1等人也在场，其当时也并未对作为鉴定的门诊病历提出异议。从病历的形式上看并无涂改的痕迹，原告也未举示其他证据证明门诊病历存在添加或者涂改，故本院对被告提交的门诊病历的证据效力予以确认。故鉴定所依据病历作出的鉴定意见即存在真实合理的前提。

八、关于损害赔偿的庭审意见

原告、被告虽对鉴定意见不服，但并未举示鉴定意见不应被采信的证据，故司法鉴定意见应作为本案重要证据依法予以采信。本案被告x卫生院在诊疗过程中存在体格检查不规范，未能及时诊断肠扭转的过错，x卫生院应当承担相应的赔偿责任。本院酌情由被告x卫生院对唐某死亡承担50%的赔偿责任。对原告的损失本院认定如下：原告的损失除精神抚慰金外共计767862元。

包括：死亡赔偿金697780元+误工费2000元+交通费1000元+鉴定费26200元+丧葬费40882元），被告x卫生院承担50%的责任，其应向原告赔偿的费用为383931元（767862元×50%；另x卫生院需赔付原告精神损害抚慰金40000元，合计423931元。扣除被告x卫生院垫付的丧葬费2184元、鉴定费24500元，被告x卫生院尚应支付原告397247元。

九、法院判决

被告x市x区x镇中心卫生院向原告赔偿因唐某死亡的各项损失共计397247元。

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