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现如今很多消费者购买保险，很容易出现被保险业务员误导又或者因自身一时的疏忽，造成后续的理赔纠纷的问题，最多的就是消费者觉得保险公司没有就保险合同条款进行告知、保险公司认为消费者没有履行到保险责任等，其实究竟哪一方更占理，还需要结合实际案例以及法律法规来评判。

今天给大家分享一位男子因为发生车祸，致使自身残疾，认为保险公司赔付有问题的案例，让我们一起来了解一下。

01真实案例

在2014年11月份，广州某公司在一家保险公司投保了《团体意外伤害保险》，（保额为10万元）、《附加一份团体意外伤害医疗保险》（保额为2万元）、《附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》（保险金额为50元/天）各一份，被保险人为包括刘某在内的1508人。

在2015年8月份，刘某不幸发生了车祸，被紧急送医救治，住院69天后便办理了出院手续，该事故经过生效法律文书确认：刘某构成五级伤残，其损失（包括医疗费6万余元）由侵权人及保险公司进行赔偿，在事故发生之后，保险公司经过调查，已经赔付刘某6万元伤残保险金。

刘某认为保险公司应该赔付伤残保险金10万元，意外医疗保险金2万元，住院津贴3450元，保险公司对此无法认同，于是刘某便将保险公司告到了法院，请求法院裁决。

02案例分析

保险公司在法庭上辩称，经过我公司的调查，刘某发生保险事故造成了五级伤残，这是双方认定的事实，依据保险合同的约定，五级伤残应赔付保险金额的60%即可，现如今刘某要求全额赔付，我公司难以苟同，至于意外医疗保险金侵权人理应赔付，住院津贴也应由侵权人一并赔偿。

法院经过审查之后认为，本案的主要争议焦点在于残疾保险金、医疗保险金的赔偿条款属于保险基本条款还是免责条款？保险公司是否已经履行了保险条款明确说明义务？

保险合同约定的伤残赔偿金计算方式于大众所熟知的计算方式一致，医疗保险金的赔偿方式（仅为补偿性赔偿）亦与人们所熟知的商业保险规则大相径庭， 且两者都大大的减轻了保险人的责任，因此上述约定属于免责条款。

依据《保险法》的约定：投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同的约定负有支付保险费义务的人，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。

在本案例中，直接与保险人签订保险合同、直接向保险公司支付保费的主体系公司，故投保人系公司，刘某属于被保险人，在团体人身保险中，保险公司仅向投保人的单位或团体履行了免责条款的说明义务，是否对被保险人产生效力？

依据《保险法》第十七条约定，保险人的说明对象是“投保人“，此外，从团体人身险的特点来看，团体人身险的被保险人人数众多，实践中保险人也不可能做到对成千上万个被保险人履行明确说明义务，故团体人身保险中保险人仅向投保人履行明确说明义务，其说明效力及于被保险人。

在本案中，保险公司已经向投保人履行了免责条款的说明义务，且该说明效力及于被保险人刘某，因此在本案中，保险理赔应该按照保险合同约定进行。

最终法院判决保险公司理赔刘某伤残保险金6万元（已赔付），住院津贴3450元，医疗保险金已由案外人进行赔付。

03嗨保理赔观点

依据上述案例来看，被保险人以保险公司未向其履行免责条款的说明义务为由，请求不按照保险合同约定进行赔偿的，一般是无法得到法院的支持，孰是孰非法律自有一个裁决，不管是消费者拿到了理赔金，还是保险公司无需赔付保险金，最关键的问题是有法可依，有据可循，如果没有一定的证据法律支持的话，法院都不会支持。

消费者理解保险也好，不理解保险也罢，只需了解保险具有与其他商品不一样的特性，并不是花钱了就能得到收益，保险合同属于射幸合同，也就具有偶然性和不确定性，消费者一定要想清楚再购买。

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