鞍山找岫岩县刑事上诉律师，意外伤害保险金和意外医疗保险金的区别

徐洪光系正翔公司员工，该公司于2019年为徐洪光等74人投保国寿综合意外伤害保险(2013版)，保险期1年，其中国寿综合意外伤害保险(2013版)-意外伤害保额30万元、(2013版)-意外医疗保额3万元。2020年2月25日徐洪光因交通事故受伤，经诉讼获得医疗费等赔偿。该交通事故发生在意外伤害保险的保险期限内。

另查明，正翔公司向人寿保险辽宁分公司出具投保声明书表示其已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知各被保险人，被保险人没有表示不同意见。

再查，中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险(2013版)的利益条款第四条保险责任载明“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》，见附表)的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……三、本公司给付的上述保险金之和以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的上述保险金达到本合同约定的意外伤害保险金额时，本合同的上述保险责任终止。

四、被保险人因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限，门(急)诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。

五、本公司给付的意外医疗保险金以本合同约定的意外医疗保险金额为限，一次或累计给付的意外医疗保险金达到本合同约定的意外医疗保险金额时，本合同的意外医疗保险责任终止。

又查明，上述保险合同利益条款附表《人身保险伤残评定标准(行业标准)》7.8肌肉力量功能障碍，肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。对应的表中偏瘫(肌力小于等于2级)为2级伤残。该院调取了徐洪光在机动车交通事故责任案件中，宏易法医司法鉴定所作出岫宏法临2020鉴字第74号司法鉴定意见书。该所鉴定意见为：被鉴定人徐洪光之颅脑损伤致偏瘫构成二级伤残，脾切除术后构成八级伤残、多发肋骨骨折构成九级伤残。

徐洪光向一审法院起诉请求：依法在人身保险金额限额内赔偿徐洪光33万元并承担本案诉讼费。

一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。徐洪光由其工作公司以团体险形式投保国寿综合意外伤害保险(2013版)，其中意外伤害保额30万元、意外医疗保额3万元。徐洪光在投保意外伤害险期间因交通事故受伤致残，人寿保险辽宁分公司应按保险合同约定，履行保险责任。依保险合同中“本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》，见附表)的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”约定，人寿保险辽宁分公司应按徐洪光伤残情况赔付徐洪光伤残赔偿金27万元(30万元意外伤害保额×90%二级伤残赔偿比例)。关于人寿保险辽宁分公司提出的徐洪光主张保险理赔条件不成就的答辩意见，该院不予采信。

关于徐洪光主张的意外医疗保额3万元，从保险合同约定“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金”可以看出该保险系“补偿医疗保险”，徐洪光就本次事故已获赔医疗费等住院费用，再次获赔于法无据，故其此诉讼请求，该院不予支持。

综上所述，判决：一、人寿保险辽宁分公司于该判决生效后十日内给付徐洪光伤残赔偿金27万元；二、驳回徐洪光的其他诉讼请求。

人寿保险辽宁分公司上诉请求：1、依法撤销一审民事判决，改判驳回徐洪光全部诉讼请求或发回重审；2、由徐洪光承担一、二审诉讼费用。

事实与理由：一审事实沓证、认定不清，给付徐洪光保险金的条件并未成立;擎法庭依职权调取的证据没有在庭审出示并进行说明，程序错误，不得作为证据使用。一审判决不公。

一、本案的事实经过。2020年2月25日17时30分许，徐洪光在龙王线岫岩县大房身镇变电所路段，驾驶辽Ｆ轿车由西向东行驶，相对方向案外人于家申驾驶辽Ｃ重型半挂牵引车拖辽Ｃ重型仓栅式挂车碰撞，致徐洪光受伤。徐洪光在事故发生前在岫岩满族自治县正翔矿业有限公司(以下简称正翔公司)处工作，该公司于2019年为徐洪光投保了国寿综合意外伤害保险(2013)，保险期1年，自2019年10月16日起至2020年10月15日止。因保险理赔成案。

二、本案事实认定不清，一审法庭依职权调取的证据未在庭审中出示和予以说明，程序违法，不得作为定案依据。1、徐洪光系正翔公司员工，该公司投保的国寿综合意外伤害保险(2013版)系团体险，其中徐洪光保额为意外死亡30万元加意外医疗3万元，但徐洪光并未因事故死亡，且庭审中徐洪光的代理人也未提供证据证明其因事故致残，其主张保费的条件并不成就，因此其诉请无事实及法律依据。2、一审判决书第4页第二自然段显示：一审法院调取了徐洪光在机动车交通事故责任案件中，岫岩宏易法医司法鉴定所作出岫宏法临2020鉴字第74号司法鉴定意见书，该所鉴定意见为。但一审法院在庭审中，并未出示该证据，更没有依据法律规定，对其调取证据予以说明，根据相关法律规定，该证据不得作为证据使用，不得作为定案依据。一审程序违法。3、徐洪光诉请无事实和法律依据，应由其承担本案一、二审诉讼费用。

徐洪光辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应当依法维持原判。

徐洪光上诉请求：1、一审法庭少判徐洪光意外医疗保险金3万元，请求二审依法改判；2、一、二审诉讼费由人寿保险辽宁分公司承担。

事实与理由：一、一审驳回徐洪光意外医疗保险金3万元是错误裁判。根据保险合同约定“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。”徐洪光在另一起侵权案件中因其承担事故主要责任，故医疗费部分只赔付了49674.25元，徐洪光实际支出医疗费142247.51元，余额92573.26元并未得到当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径补偿，故一审认为徐洪光已得到全部的赔偿驳回意外医疗保险金的诉请是错误的，依据法律及合同约定均应由人寿保险辽宁分公司承担保险责任，请二审法庭依法纠正，依法改判。

二、根据中国保监会2006年出台的《健康保险管理办法》第4条规定:“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”该规定也充分证明了徐洪光主张未获得赔偿的医疗费92573.26元在人寿保险辽宁分公司的意外医疗保险费的限额内承担赔偿责任并无不当，也并未超出实际发生的医疗费金额也并非重复获得赔偿的情形。

三、根据最高院人寿保险合同纠纷裁判规则17条第6条，团体投保中保险人对免责条款未向每个投保人明确说明的，该条款不产生效力，即在团体投保中，保险人应当按照保险法的规定就责任免除条款向每个投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。故人寿保险辽宁分公司关于本案中的免责条款的辩解不成立，亦不发生法律效力。

四、一审、二审诉讼费由人寿保险辽宁分公司承担。根据《诉讼费收纳办法》及《中华人民共和国保险法》之规定，人寿保险辽宁分公司应按照法律规定承担一审、二审诉讼费。综上所述，一审法院对该案件部分事实认定不清，适用法律错误，请求二审法院以事实为依据，以法律为准绳，撤销一审判决、依法改判，以维护徐洪光的合法权益，以体现法律的公正、公平原则！！

人寿保险辽宁分公司辩称，一审法院对徐洪光意外医疗保险金的审理正确应予维持，一二审诉讼费用由保险公司承担。

二审期间，徐洪光围绕上诉请求提交了新证据。徐洪光提供的证据是国寿综合意外伤害保险2013版利益条款一份，在该保险条款第四条保险责任，明确说明了保险责任共三项，第一项意外伤害医疗、第二项意外伤害致残、第三项意外伤害致死，拟证明保险条款中不仅包括死亡，也包括伤残，保险公司应承担保险责任。二审法院组织双方当事人进行了证据交换和质证。人寿保险辽宁分公司质证认为，对该证据的真实性无异议。二审法院认证为，对该证据的真实性予以确认，可以作为本案认定事实的依据，故二审法院予以采信。

除对一审法院查明的事实予以确认外，另查明，根据已经生效的民事判决，徐洪光因意外伤害共计支付医疗费142247.51元，已赔付49674.25元，未赔付92573.26元。在正翔矿业公司为人寿保险辽宁分公司出具的汇交申请书(乙)上载明：国寿综合意外伤害保险(2013版)有医保：免赔额为100元，给付比例90%。无医保:免赔额200元，给付比例80%。

二审法院认为，本案争议焦点：一是徐洪光向人寿保险辽宁分公司主张保险金的条件是否成就；二是如条件成就保险公司理赔范围及赔偿金额如何确定。

本案中，徐洪光为正翔矿业有限公司的员工，正翔矿业公司为包括徐洪光在内的74名员工在人寿保险辽宁分公司投保了国寿综合意外伤害保险(2013版)，其中国寿综合意外伤害保险(2013版)-意外伤害保额30万元、(2013版)-意外医疗保额3万元。现徐洪光在保险期间内因为交通事故受伤，根据宏易法医司法鉴定所的司法鉴定意见书，徐洪光因该事故致其颅脑损伤致偏瘫构成二级伤残，脾切除术后构成八级伤残、多发肋骨骨折构成九级伤残，故人寿保险辽宁分公司应按照保险合同约定，履行保险赔付责任。

关于人寿保险辽宁分公司上诉主张给付徐洪光保险金的条件并未成立、法庭依职权调取的证据没有在庭审出示并进行说明问题。徐洪光在交通事故发生后，于2020年11月经岫岩县交警大队事故科委托岫岩宏易司法鉴定所出具司法鉴定意见书，结论为徐洪光构成伤残，之后，徐洪光就赔偿问题向一审法院起诉了中国人民财产保险股份有限公司康平支公司、中国人民财产保险股份有限公司沈阳市经济技术开发区支公司、海城市中旺运输公司、田德礼、于家申，该院作出民事判决，并采信了司法鉴定意见书的鉴定结论，现该民事判决已经发生法律效力。

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条之“(六)对已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的基本事实”当事人无须举证证明的规定，一审法院认定徐洪光的保险理赔条件已成就，并无不当。另外依据国寿综合意外伤害保险(2013版)利益条款第九条约定：被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。

由此说明，一审法院采信司法鉴定意见书的鉴定结论，亦是符合双方约定的，故人寿保险辽宁分公司的该项上诉主张，二审法院不予支持。

关于保险公司理赔范围及赔偿金额如何确定的问题。正翔矿业公司为包括徐洪光在内的74名员工在人寿保险辽宁分公司投保的是国寿综合意外伤害保险(2013版)，其中国寿综合意外伤害保险-意外伤害保额30万元、-意外医疗保额3万元。按保险条款约定，意外伤害保险金额的保险责任是因该意外伤害导致身体伤残的，由保险公司根据《人身保险伤残评定标准》的规定，按约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

本案中，徐洪光投保的意外伤害保险金额是30万元，二级伤残赔偿比例90%，即30万元×90%=27万元，故保险公司应给付徐洪光的伤残赔偿金为27万元。按双方保险条款的约定，被保险人因意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。

根据已生效民事判决，已确认徐洪光因该意外伤害支付医疗费142247.51元，已获得赔偿49674.25元，未获得赔偿92573.26元，现保险公司不能举证证明徐洪光已就未获得补偿部分通过其他方式获得赔偿，因此，保险公司应在扣除本合同约定的免赔额即“有医保：免赔额为100元，给付比例90%。无医保:免赔额200元，给付比例80%”，并在意外医疗保险金额3万元内予以赔偿，即(3万元-200元)×80%=22400元。综上，人寿保险辽宁分公司应向徐洪光赔偿意外伤残保险金27万元，意外医疗保险金2.24万元。一审法院仅判令人寿保险辽宁分公司给付徐洪光意外伤残保险金27万元不当，二审法院予以纠正，故对徐洪光的上诉请求，二审法院予以支持。

综上所述，人寿保险辽宁分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；徐洪光的上诉请求，部分成立，予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但处理不当，应予纠正。

判决如下：

一、维持一审民事判决第一项，即中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效后10日内给付徐洪光伤残赔偿金27万元；
　　二、撤销一审民事判决第二项，即驳回徐洪光的其他诉讼请求；
　　三、上诉人中国人寿保险股份有限公司辽宁省分公司于本判决生效后10日内给付上诉人徐洪光意外伤害医疗费2.24万元；
　　四、驳回徐洪光的其他诉讼请求。