保险公司赔钱好陪吗要不要找律师，事故不在现场保险公司拒赔

前言

人身意外伤害保险是指被保险人在保险有效期间内因遭受外来的、突发的非本意的意外事故，对身体造成剧烈伤害而致死亡、伤残或者保单约定的保险责任时，保险人按照合同约定承担给付保险金责任。建筑工程施工人员从事的是较为危险的作业，所在单位通常会为施工人员投保团体人身意外险，但受行业现实因素所限，从业人员或多或少会存在不规范的情况，而实际发生事故后，保险公司通常会以前述情形属于免责事项为由拒绝理赔。面对这种情况，劳动者该如何维护自身的权利？

本文以一个我们团队接到的咨询案例为参考，为同样遭受此类拒赔情况的朋友梳理此类案件的基本维权思路，供各位读者参考。

案情简介

事由：小吴是X建筑公司的施工人员，工种为架子工，负责高处作业。公司为其投保了团体意外险。2019年5月27日，小吴在高处作业的过程中，不慎被高压电击伤，导致上肢、下肢严重烧伤，被紧急送往医院治疗。经司法鉴定中心出具的鉴定意见书，认定小吴的伤情构成人身保险二级伤残标准。

理赔：2019年11月10日，小吴向Y保险公司申请索赔。Y保险公司的工作人员表示，小吴进行的高处作业属于特种行业，需要持有特种作业操作证。然而小吴在未持有该证书的情况下仍进行高处作业，该行为属于保险合同约定的免责情形，故拒赔。

具体而言，保险公司在案涉保单“特别约定”处第2条约定：“未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，被告无需承担责任。”

核心要点

实务中保险公司会将部分免责条款约定于特别约定一栏中，对于此类“特别约定”，保险公司仍应当履行其提示说明义务。在投保单、保险单等保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并就该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。否则，该条款仍有不产生效力的法律风险。

归纳说理

（一）案涉虽名为“特别约定”，但重复使用，且察文义解释，仍为免责条款

本案中，保险公司认为，案涉免责条款是在格式条款基础上双方根据具体情况载明在保单处的意思合意，并非格式条款，所以无论是否是免责条款，都无需履行提示说明义务。

我们认为，保险公司如此观点需要结合具体案情分析。《民法典》第四百九十六条规定：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。从小吴提供的保单来看，案涉免责条款是保险公司提前印制在保单上的，而非双方就某些特殊事项洽谈达成的“特别约定”内容。其次，结合我们先前类似案件的办案经验来看，保险公司在保单处载明类似的免责条款是惯常操作，比如针对仓储行业或者家居行业，均会在保单处设置火灾的大额免责，增加垫板等统一的免责约定，均已符合重复使用之特性。

因此，我们认为案涉免责条款虽然表现为“特别约定”，但仍然应当认定为免除自身责任的格式条款。即使该条款的内容是有关违反国家安全监管总局出台的特种作业人员资质要求的免责后果，但相应规定并不属于法律、行政法规，而仅仅是规章。参照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十条规定之立场可知，保险公司仍然应当履行针对该免责条款的提示说明义务。

（二）保险公司无充分证据证明其已尽到对案涉条款的提示说明义务

《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，……；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而本案中，被告应当在而未在投保阶段（订立合同时）就保险合同中免除保险人责任的条款履行提示说明义务。

具体而言，尽管Y保险公司已在保单中的特别约定处载明了案涉免责条款，还将免责条款单独成页提供给投保人并盖章。但我们注意到，无论是在投保单、保单和免责条款告知书中，保险公司均未将案涉“无作业证不赔的”免责条款采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出特别提示和说明，因此，保险公司提供的材料本身并不足以证明其已针对该免责条款履行了充分的提示。故案涉争议的免责条款不产生效力，Y保险公司应当按保险合同约定赔付保险金。

关联法条索引

1.《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条：保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。

3.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

（本文系改编自真实案例）

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