交通事故外用药理赔吗，医保外用药怎么赔付

【案例】

《最高人民法院公报》2011年第3期

段天国诉中国人民财产保险有限公司南京市分公司保险合同纠纷案

【案情简介】

保险合同约定，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。

保险事故发生后，对于该条约定，原告与被告保险公司有不同的理解。保险公司认为，该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔。原告认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，保险公司将其定义为“医疗保险用药的范围”无法律依据。

【争议焦点】

关于保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”。

【观点要旨】

保险人有义务在订立保险合同时，向投保人就责任免除条款作出明确说明。该义务是法定义务，也是特别告知义务。

如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。

【法理分析】

根据《合同法》第四十一条规定，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于保险公司的解释。

即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同和相关法律规定全面加以分析。

从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。

根据《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释。

如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。

本案中，保险公司为证明已尽到告知义务，提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及原告的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明保险公司已向陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的含义。因此，即使该条款可被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。

此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的适用范围。

而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。

因此，如果按照被告保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险公司的风险，减少了保险公司的义务，限制了原告的权利。保险公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违最大诚信原则。

——《最高院公报》2011年第3期