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1、前言

指南是综合大量信息和证据以解决临床问题的有用工具，指南提倡将尽可能好的证据纳入患者医疗决策这一值得称赞的目标。然而，归根结底，患者医疗决策应基于患者的最佳利益，并符合道德标准。证据是确定什么符合患者最佳利益的一个方面。临床判断、技术因素和患者意愿是额外且不可或缺的考虑因素。

2、病例

患者因交通事故造成开放性骨折住院，拿到其细菌培养结果，主管医生张主任医师决定用头孢曲松钠治疗，并同时开了皮试医嘱，让其下级住院医师孙医生落实。但孙医生提出异议，目前的指南已经不建议病人常规做皮试了。但，张主任说：“指南怎么说的我知道，但一旦头孢曲松过敏，就能毁掉一医生的职业生涯。”

3、如何做出临床决

张主任医师和孙医生之间的交流凸显了医学领域的一个共同紧张关系：应如何做出临床决策？张主任医师主张采取防御策略，而孙医生显然主张遵守临床指南。几个问题的答案对于解决这种紧张关系至关重要。首先，制定有关准则的基础是什么？第二，遵守指导方针是否有任何法律效力？第三，防御性医疗实际上是否保护医生免受责任？最后，正确的做法是什么？

4、诊疗指南

临床指南是评估或治疗的标准化方案。它们可能非常广泛，也可能针对特定的疾病表现、特定的临床背景或特定的患者群体。理想情况下，指南应以可用的最佳临床证据为基础，强调证据在指南制定中的重要性。

医学界已将质量指南问题作为一个政策问题进行了讨论。完善的指导方针反映了问题的最佳证据，并以产生最佳结果的可能性为基础提出管理或决策建议。

5、正确认识指南

正如张主任医师所指出的，有些准则是出于控制成本的原因而制定的，而其他准则则更多地反映了在没有正式证据依据的情况下，专家对某一问题的共识。因为指南是为这些不同的目的而制定的，所以任何临床医生都必须了解所讨论的指南的目的和基础。

高质量的循证指南试图提炼出产生最佳结果的临床实践；该指南试图将循证医学方法的结果正式化，该方法被定义为“在做出关于个体患者医疗的决定时，认真、明确和明智地使用当前的最佳证据”。因此，在临床实践中应用指南的关键初始步骤是评估指南本身，并确定它们对特定临床情况的影响。

6、指南与法律

指南准则确实具有法律相关性，尽管这是一个定义不明确且不断发展的领域。证据表明，律师在决定是否提起诉讼以及是否在审判前结案时，在很大程度上依赖指南。此外，有一些证据表明，当医生偏离指南时，诉讼发生得更频繁，该偏离是诉讼中的主要指控。

要确定张主任和孙医生应如何使用指南指导患者医疗对错，第一个问题是指南的来源。术前评估指南有多种来源，一些基于特定的临床情况，如心脏风险，一些强调成本控制，其他则强调用于决定哪些检查可改善结果的证据基础。如果孙医生所指的指南是为促进高质量医疗而制定的循证指南，那么张主任认为偏离这些指南将保护患者或其自身的想法就不太可能是正确的。

在确定指南是否适用于患者并旨在推进张主任和孙医生所重视的目标后，张主任应意识到，大多数与指南相关的证据表明，遵循指南而非偏离指南在法律上是有益的。法律常使用指南来证明医疗不佳，通常对医生有利的是表明遵守了现有的指南。

这并不意味着必须遵守指南，也不意味着法律期望医生使用指南来代替临床判断。在法律上，指南要么被用来指控因医生偏离指南而造成的疏忽，要么被用作辩护，表明医生提供了适当的医疗，因为医疗符合指南。

7、防御性医疗

张主任医师正在实践防御性医疗，他要求进行临床上没有指征的检查，这些检查对患者没有明显的益处，但如果以后出现问题，确实对医生有潜在的益处。防御性医疗的另一个观点是，在及时检测到意外异常以防止受伤的罕见情况下，它确实对患者有益。

8、讨论

为促进医生自身利益，保护医生自己免受未来责任，而做出医疗决定是不合适的。为保护患者免受罕见并发症的影响而做出不明智的决定在医学上是适当的，但在科学上是不够的。当临床医生根据其适当的背景和适当的适应症正确使用指南时，可以解决一些科学上的不足，并帮助医生与患者合作做出最佳的治疗决定。

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