和保险公司协商理赔需要找律师吗，保险公司非医保用药20%合理吗

律师解答

非医保用药是指没有被列入医保用药目录的药品，也就是医保不能报销药费的药品叫非医保用药。

在处理机动车交通事故责任纠纷案件理赔的时候，保险公司通常会主张“非医保用药费用”部分不赔。有些保险公司根据医疗费用清单计算出“非医保用药”部分的金额予以扣除，有的则是直接扣除百分之十到百分之十五左右的医药费。那么，该费用在实际判例中法院是如何认定的呢？

基本案情1

2019年3月16日11时50分，王某驾驶小型客车，行驶至清名路中兴苑时，与胡某某驾驶的电动自行车发生碰撞，造成车辆损坏、胡某某受伤的交通事故。经无锡市公安局交通警察支队梁溪大队作出事故责任认定，王某负本次事故全部责任。小型客车登记所有人为王某，事发时，该车辆由王某驾驶，在保险公司投保了交强险、商业三者险(限额100万元)，事故发生在保险期间。一审法院认定王某应就胡某某因本次交通事故产生的损失承担全部赔偿责任，因小型客车已购买保险，相应赔偿责任由保险公司承担。保险公司不服，请求扣除10%非医保费用，于法无据，一审法院不予支持。后保险公司不服一审判决遂上诉至无锡市中级人民法院，但未能提出新理由，亦未提供新证据，二审法院驳回上诉，维持原判。

基本案情2

乔女士坐在丈夫驾驶的摩托车后面发生了车祸，丈夫不幸遇难，她自己也受伤不轻。交警部门认定，乔女士的丈夫承担次责，肇事的重型半挂牵引车驾驶员盛某承担主要责任，作为第三人，乔女士并无责任。因为赔偿协商不下，乔女士遂起诉要求盛某的雇主及其挂靠的运输公司赔偿其各项损失共计61万余元，保险公司对上述赔偿款在保险限额内先予赔偿。　但保险公司对乔女士花费的17万余元医疗费提出异议，他们认为，保险人是按照国家基本医疗保险的标准来核定医疗费用的赔偿金额，乔女士17万余元医疗费中有9.7万余元属于非医保用药，依据相关保险合同的约定，非医保用药保险公司不予赔付。

但是，法院认为，保险合同涉及的不仅仅是保险人和被保险人的关系，还涉及第三人的利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在机动车道路交通责任纠纷中，这一格式合同涉及的赔付对象往往是不特定的交通事故受害人，而受害人并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。此外，受害人在医院治疗，由医生根据病情决定用药，受害人和投保人均无法掌控，且保险公司也未提供有效的证据证明受害人非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。

法律依据

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持”。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

浅析法理

笔者认为，不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”直接理解为“超过基本医疗保险用药范围”,对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。受害人就医需要用何种药，应由医生根据具体情况而定，保险合同中的非医保用药免责条款加重了投保人的责任。保险条款约定保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额,对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本案中，保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，应由保险人承担不利的法律后果。

结语

医疗费用保险属于商业保险，医保标准是保险人厘定保险费率的基础，如果对医保标准条款不认可，判令保险人对医保标准之外的医疗费用亦全部赔付，会导致双方当事人之间的对价不平衡，且保险人需要赔付的范围无法控制，保险人将缺乏厘定保险费用的基础，认定该条款无效亦缺乏充足的依据。但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用，则不符合对价平衡原则，亦有违投保人的合理期待，对投保人一方有失公平。综上所述，笔者认为，在机动车交通事故责任纠纷案件中，保险公司除非有足够的证据证明该非医保用药明显不属于抢救或治疗过程中必须使用的药品，或者对该非医保用药的使用与抢救或治疗没有明显的联系，否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。