该轮船员在开启 NO.5 货舱盖作业时，未在开关舱作业周围设置警示标志，在发生舱盖无法打开到位的情况下，未采取任何附加安全防范措施就离开作业现场，遇难船员先行回到作业现场时出现在舱盖轨道边上，导致该货舱舱盖回滑时发生事故。
【间接原因】
1、该轮船员对货舱舱盖开关作业的安全风险认识不足，安全培训教育不到位是事故发生的间接原因。
2、船公司对该轮安全管理体系运行监控不到位是导致此次事故的另一间接原因。
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