保险拒赔还没确定要找律师吗，或是职业原因、或是未如实告知 保险理赔频被拒 ……“保”到用时遇烦恼 这样维权

半岛全媒体记者 尹彦鑫 实习生彭天琪

“600万医疗保障,住院医疗费用全报销、疾病意外都能保。”如今,网络上重疾险、百万医疗险、人身伤害险的广告满天飞,不少市民看到这些保险保费低、保额高,就给自己或家人投上一份。保险在身,不少市民心里也有了一些底气,但是真的发生不幸需要申请理赔时,却遇到难题:或是职业原因、或是之前有购买某种药物的记录或是未如实告知——“保”到用时遇烦恼,理赔之路并不是想象中的那么顺畅。

保险公司以这些原因拒保,法律支持吗?投保人遇到这些拒保理由,只能认倒霉吗?近日,记者采访了几位遇到此类问题的市民,他们通过法律武器维护自身权益,诉求得到法院的支持。

伤残赔付标准30万

实际赔付按“等级”

2019年10月份,刘世春(化名)用手机上网时,看到一个“百万意外险”的广告弹窗,“当时看到这么高的保额我就动心了。”刘世春打开这个广告,里面出现保险的详细投保方式和保障内容。“每月只需要36元,一年下来也就400多元。”刘世春按照操作指引,给自己投了保。

刘世春投保一个多月后,骑电动自行车赶往打工地点的路上发生意外,“当时我腰部受伤严重,完全站不起来,后来经过鉴定,属于十级伤残。”骑电动自行车撞上违停车辆,交警部门认定这起事故双方承担同等责任。刘世春住院20天,治疗费花费4万多元,对方负担一部分,还有2万多元需要他自掏腰包。

此时,刘世春想起了自己投的“百万意外险”。“仔细查看投保合同,发现我符合相关的医疗赔付和伤残赔付标准,合同上约定的伤残赔付标准为30万元。当时我拨打电话给保险公司,工作人员让我准备填写相关材料,对于是否能赔付、赔付多少,对方却说不一定,还需要进一步的调查。”刘世春感觉理赔可能会遇到障碍,于是选择到法院提起诉讼。

刘世春将保险公司诉至法庭,要求保险公司赔偿伤残补助金30万元和未报销医疗费近2万元。“当时宣传是这样说的,所以应该按照合同来。”刘世春说,但是他不知道的是,合同中有一条是按照伤残等级按比例降低。

“庭审时,保险公司出具相关条款和投保时的录像,由于是十级伤残,法院最后支持我3万元的伤残补助金,还有1万多元的医疗费和陪护费。”刘世春表示,“虽然跟我理解的合同内容有出入,但是至少我的医疗费不用自己掏钱了,另外还有3万元的伤残补助金,可以给后面的恢复使用。”一审结束后,刘世春和保险公司都没有上诉,在法律规定的期限内他收到了保险公司的理赔费用。

有医保卡买药记录

不能证明患有疾病

2018年10月,李先生在某财险公司投保“百万医疗险”,约定保险期间自2018年10月31日0时起至2019年10月31日0时止,保险责任包括“恶性肿瘤医疗保险金,保险金额300万元,一般医疗保险金300万元,意外伤害住院津贴1.8万元”。该保险合同另特别约定,“该产品以有社会医疗保险身份参保,但未以社会医疗保险身份就诊并结算的,本保险按照应赔付金额的60%进行赔付”。

李先生的爱人告诉记者,“我们入保险的时候都想着买个平安,谁也不想有一天真的用上这个保险,我们都知道,一旦用上这个保险就不是什么好事。”世事难料,2019年6月28日,李先生因患肝癌去世。“知道我对象投过医疗保险,我们就联系了保险公司,提出了索赔申请。”李先生爱人告诉记者,她的申请被保险公司拒绝了。

“保险公司告诉我们,说我丈夫在投保的时候隐瞒患有冠心病病史的记录。”李先生的爱人说,丈夫之前并没有冠心病的症状,保险公司的拒保理由令人不解,遂向法院提起诉讼。

经法院查明,李先生的医保卡显示,自2017年2月至2018年12月,该账户共有治疗冠心病及心律失常等方面的购药记录,共花费1900多元。经查阅李先生住院及门诊病历,并未发现其患有心脏病,而查明其岳母患有冠心病,相关药物由其岳母使用符合常理,现有证据不足以证明李先生患有心脏病。

李先生的爱人说,“当时我们就跟保险公司的工作人员解释过了,但是他们根本不听,坚决拒保。”最终,法院判处财险公司向李先生家属支付医疗保险金8万多元。

未尽明确说明义务

“拒赔”条款无效力

2020年7月,吕先生通过手机软件给孙女士购买一份《水滴百万医疗险》,由中国大地财产保险股份有限公司浙江分公司承保。

保险期间,孙女士因左肺上叶恶性肿瘤及肝囊肿入院治疗。孙女士出院后,就社会基本医疗保险未报销的29462.31元向财险公司提出理赔请求,而财险公司以投保前孙女士就发现肺部健康检查异常,吕先生在投保时未履行如实告知义务而拒绝理赔。

市南区人民法院认为,根据保险单相关条款,一方面投保人具有如实告知的义务,另一方面如投保人未履行如实告知义务,保险人有权不同意投保,或不承担给付保险金的责任,相关约定已具有实质性免除保险人赔付责任的内容,产生责任免除条款的性质及作用,对此财险公司具有明确说明义务。即使保险合同是通过网络形式签订,其字体加粗也仅尽到了提示义务,财险公司未能证明其条款设计对该约定已尽到了明确说明义务,故该条款对投保人吕先生不发生效力。

最终,法院判处财险公司向孙女士赔付保险金29462.31元。

职业不符投保范围

“未提示”不予免赔

2019年3月,周先生在中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司购买两份人身保险,险种包括:个人人身意外伤害保险(13版),保险金额50000元；附加意外伤害医疗(2016版)保险,保险金额20000元；附加个人意外伤害住院津贴保险,保险金额50元/日。保险期间自2019年3月16日起至2020年3月15日止。

2019年4月19日,周先生工作时意外受伤,住院治疗10天,花住院费27006.25元,门诊费1514.51元,其中医保外用药5893.03元。经司法鉴定,周先生的伤评定为九级伤残。

保险公司认为,周先生职业为车床工,其职业类别不符合投保的意外险承保人员范围,公司不应依据保险合同进行赔付,周先生在投保时应如实告知职业类别,因周先生未如实告知导致的不能履行保险合同权利义务的后果,应由周先生自行承担。

法院经审理查明,相关电子保单属于格式合同,周先生投保时,系通过网络投保,财险公司所设计的网络中未向周先生提供《某某财产保险股份有限公司职业分类表》,投保流程中未提示周先生其职业类别不符合承保人员范围,故法院对免赔的主张不予支持。

最终,法院判处保险公司支付周先生个人人身意外伤害险20000元,附加意外伤害医疗险18022.18元,附加个人意外伤害住院津贴1000元,共计39022.18元。

这些限制条件要看清

市民在投保以及理赔时应该注意什么?为此,山东颐衡律师事务所许青萍律师从健康险和意外险两个大的险种进行了分析。

“健康险,其保障对象是人的身体健康,对因健康原因导致的损失给付保险金的保险,主要有医疗险、重疾险等。”许律师提醒,投保健康保险应当注意几点:首先,保险责任条款,消费者在购买商业医疗保险时一定要清楚险种的责任范围,只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务；其次,注意险种的责任范围,要分清楚哪些疾病是保险责任范围内的,哪些不在责任范围内,投保时尤为重要,否则你需要用的时候却不在理赔范围内；还有,如实陈述事实,被保险人在签订商业医疗保险合同时,一定要将自己的身体健康状况及既往病史如实向保险公司陈述,以便保险公司作出是否接受投保或以什么条件接受投保的决定。

“投保意外险时,一定要看清楚该险种的投保条件和免赔责任,因为意外是外来因素造成的,是被保险人身体外部原因造成的事故,非疾病所致的伤害,这就导致一些高危险职业不在保险公司的赔付范围内,这就要求保险公司让投保人充分了解险种的内容,并要求投保人按照保险条款的要求如实告知自身的状况,保险公司销售人员应当与投保人充分沟通,特别应如实告知险种的免赔责任范围,以免事后发生纠纷。”许青萍律师特别提醒,如果市民在网上购买此类保险时更应当充分阅读保险条款,尤其是该险种的承保范围和免赔责任条款,以免花冤枉钱而得不到保障,“再就是务必购买正规保险公司的产品,保存好购买保险过程中的相关凭证。”

许青萍律师提醒市民,“如果自己发现保险公司所给的理由并不合理,或者说保险公司根本就没有给出理由,还要拒绝理赔,最好请专业律师帮忙到法院寻求起诉以维护自身的合法权益。”