交通事故撤案医保怎么办,理赔支付中是什么意思

“正常赔付、协议赔付、通融赔付、不予赔付”等理赔结论都是大家耳熟能详的，最近随着服务的升级，特别是医疗费用险的快速发展，“垫付、直付”等词也频繁进入大家的视野，那么这么多各种“付”到底有啥含义，我们可以一一来梳理一下。

首先让我们从简单的开始，先温习一下各种理赔结论的“付”：

一、理赔结论的各种“付”（基础篇）

这个表格相信对保险理赔有过一定接触的小伙伴都相当熟悉了，虽然每家保险公司的理赔结论通知书上的名字不见得完全一致，但基本上都是按这几类划分的。简单说以下几个值得关注的点：

（一）由于每家公司的处理模式并不完全相同，结论占比可能存在较大出入，我列在表中仅仅是让大家知道各类案件大致的分布情况供大家参考。例如有些公司对于不能赔付的案件会采用“请客户撤销案件”的方式处理，所以其披露的正常赔付率就会很高，这种时候想了解正常赔付案件的真实占比，看一下“撤案率”可能会更准。

（二）协议赔付建立在双方对结论或金额有不同看法的基础上，但又达不到拒付的程度时，一般都有书面的协议。比如说“意外和疾病原因共存且无法明确区分时导致意外事故需要赔付意外险”等情况，简单来说有赔的基础，但怎么赔、赔多少需要协议，这个得和通融赔付区别看待。

（三）通融赔付就是不应当赔付的案件，处于其他原因，比如保险公司为了声誉和社会责任感，对重大安全或流行病等本不属于赔付范围的予以赔付，也有可能是其他商业原因。每家公司对通融赔付的看法不一、叫法不一，有些公司甚至不会出现这样的结论。

（四）“解除合同”本身并不是理赔结论，而且“解除合同”并不意味着一定“拒付”，也有解除合同时正常赔付的，这个需要留意。

上面跟各位小伙伴一起回顾了一下各种理赔结论的“付”，是不是觉得很熟悉。下面我们一起来看看现在出现的各种“付”到底是啥意思。

二、理赔过程中的各种“付”（进阶篇）

最近尊享e生等百万医疗实现“垫付”功能是个很火的事，相信大家都听过，我自己之前也专门发了一贴进行了分析。同时也有小伙伴提出高端医疗的“直付”比“垫付”更好，那么我们就一起捋一捋各种理赔过程中的“付”：

（一）垫付

垫付本身只是一种融资服务，并不是理赔结论，主要用于解决客户就医（或者其他事项）过程中的资金问题。垫付之后仍需要正式申请理赔，最后以正式的理赔结论为准。

当然，实务中保险公司敢垫付的案件，肯定也是经过了相当程度的审查的。简单来说，能够得到垫付的，最终得到理赔的概率应该是比较大的，而且最终理赔手续上一般来说也是有简化的——因为前期已经收集较为详实的资料。

（二）直付

直付是理赔结算方式的一种，也代表理赔给付结论。是指保险公司在服务结束时直接将赔款支付给提供服务的第三方（比如医院、修车厂等），免去客户自行承担该部分费用且不用理赔手续的就叫做直付。

社会医疗保险就是典型的直付，也就是我们常说的“出院一站式结算”，即出院时赔付金额直接由社保机构支付给医院，该部分费用不用客户承担，也不用客户递交理赔申请。值得一提的是，单纯的直付仅仅是结算时便捷和免去事后理赔手续（事实上相关理赔资料在调查过程中就收集了，并不是真的不要理赔资料），并不承担过程中的资金问题。比如我在之前就提过，社会医疗保险并无垫付（即融资）或担保等功能，还是需要病人自己交住院押金的。

所以，高端医疗宣传的“直付”不需要客户交押金、也不需要客户办理理赔手续，实现“拎包入院、轻松出院”，实质上是“直付+垫付（或担保，每家公司的方式可能不同，对客户来说不用管保险公司到底用哪种方式，自己不掏钱就好）”的组合功能。就客户体验来说，其实“垫付”和“直付”并没有多大区别，这个需要明白。

（三）预付

预付是一种理赔结论，是指对于“实报实销”险种而言，已经明确要赔付的案件，现在未产生但后期理论上一定会产生的费用进行预先给付的一种方式。比较常见就是车险中的“后续医疗费用”——先给钱后看病，和“小额快速处理”——轻微车损先给钱后修车。

预付是一种很不错的客户服务方式，但在风险管控上就比较弱了——由于事先给钱，不管是出于客观原因还是主观原因，并不能保证给付的钱实际、足额用于治疗、修车等应当使用的事项上。比如说伤者在后续医疗之前就身故了，那事实上就不会产生“后续医疗费用”，预付的金额就不可能用于后续医疗这一“正途”上。

再比如说按4S店修理标准预付修车费1000元，预付之后客户自己找了路边摊花了500元修好车，实际上就“赚”了500元，违背了补偿原则——事实上有极个别车主就是通过这一漏洞故意制造保险事故进行盈利的，即便撇开骗保因素，这样做有也可能存在修理质量问题，留下隐患，有时候是得不偿失。

（四）先行赔付

先行赔付也是一种理赔结论，是指对于“实报实销”险种而言，已经明确要赔付的案件，在案件处理还未完全结束、损失金额不能最终确定的时候（比如住院过程中、抢险施工过程中），对于已经明确的损失予以先行给付的一种方式，可以认为是阶段性的理赔结案。实务中，社会医疗保险的“中途结算”就是典型的先行赔付。

“垫付”和“预付”、“先行赔付”的区别前者不是理赔结论只是融资服务，后两者都是理赔结论，而且“垫付”针对的金额，即可以是“应预付”的，也可以是“应先行赔付”的。