—— 前言 ——

意外险中往往会存在这样的条款：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一定的天数内（一般为180日）因该事故治疗或身故的，保险公司会承担相应的保险责任。”

但有些被保险人在意外事故发生后构成重伤，需要长时间的治疗，经过长时间治疗后仍身故，到这时也超过了保险合同中约定的赔付时间，保险公司就会以超过保险合同约定的理赔时间为由拒赔。对于此类情况，保险责任应如何认定？今天我们就通过具体案例进行解读。

基本案情

2017年12月，陈洁（化名）所在公司为包含其在内的员工投保了团体意外保险。保险期间为2017年12月11日至2018年12月10日。

保险条款载明：保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

2018年1月，陈洁在上班途中发生交通事故，致使颅脑严重损害，先后在多家医院治疗。救治一直持续到了2019年2月（此时保险期间已过，且自事故发生之日起已超过180天），陈洁最终还是救治无效死亡，而尸检报告载明陈洁死因符合交通事故后颅脑损伤死亡。

之后陈洁家属向保险公司申请理赔，保险公司认为，根据保险责任约定，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，按意外伤害保险金额给付意外身故保险金，而陈洁事故发生之日起至死亡已超过一年，不属于保险公司约定的保险责任范围。

法院判决要旨

1.保险公司提供的格式条款规定自事故发生之日起 180 日内身故才能获得赔偿，此条款属于时间限制条款，这并非投保人与保险人协商一致的结果，是投保人无法更改的，该时间限制条款的规定也免除了保险公司作为保险人依法应承担的赔付义务。

根据保险法第十九条规定且该时间限制条款违背了意外伤害保险目的、保险法的合理期待原则，也违反公序良俗原则，故该时间限制条款被认定为无效条款。

2.被保险人陈洁虽属于180天之后死亡，但其死亡原因符合交通事故后颅脑损伤死亡，符合因遭受意外伤害事故身故的情形，故认定陈洁发生的交通事故属于保险责任范围，保险公司应支付意外身故保险金。

综上，法院判决被告保险公司应向陈洁家属支付保险金11万元。

小帮手看法

通过此案不难看出，此类案件的处理关键在于如何认定意外伤害保险合同中时间限制条款的效力。

“本案时间限制条款：自事故发生之日起 180 日内身故才能获得赔偿。”

我们从因果关系、合同意图、利益平衡三方面来分析，为什么认定忽视因果关系的时间条限制条款无效。

首先，时间限制条款忽略了因果关系认定。

基于意外保险合同的约定，保险公司承担保险责任必须满足两个条件：一是必须有客观的意外事件发生，且事件原因符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的；二是危害后果应是客观的意外事件导致，二者之间存在符合客观规律的因果关系。

具体到本案，尸检报告载明被保险人陈洁系死于交通事故造成的颅脑损伤，且事故发生在保险期限内，可以认定陈洁的死亡与意外事件之间存在因果关系。

而保险公司却以其死亡时间超出合同所规定的180日拒赔，明显是以设置时间限制，掩盖和忽视因果关系的考察，不仅违反保险人承担保险责任的构成要件，也以格式条款的方式免除了保险人的赔付责任。

其次，时间限制条款违背了保险合同意图。

陈洁从发生交通事故至死亡，时间确实超过了时间限制条款中的180日。从文义上看，保险人不应当赔付保险金。但所涉时间限制条款并非双方真实意思表示，双方对其是否合法有效产生分歧。

这种情况下，我们应使用其他法律解释方法来认定时间限制条款的效力。通过目的解释方法，我们分析出时间限制条款违背了意外伤害保险的目的。意外伤害保险的目的在于防范和分散风险，而具体的伤害和死亡时间并不重要，保险人不应从他人挽救生命和延长生存时间的努力中获利。

第三，时间限制条款导致当事人利益失衡。

保险合同拥有与生俱来的不对等性特质，极易导致利益在保险双方当事人之间失衡。大部分人投保意外伤害保险的目的是想在其发生意外伤害后能够获得保险赔偿，陈洁公司投保的目的亦是如此，而陈洁的死亡原因是交通事故这个意外事件。

按照通常理解，被保险人陈洁在保险期限内遭受意外伤害导致死亡，作为保险人就应当支付身故保险金，但是保险人却用时间限制条款损害了被保险人的利益。

为此，本案法院在对双方利益进行了综合考量后，跨越时间限制条款的约定作出保险公司应当承担保险责任的判决。如此判决也实现了利益的合理分配，保护了订立合同时的预期。

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