(2022）鲁08民终1622号

今天这个案件非常的难受，一方面这个案例发生在我老家，挺惨的；另一方面，我自己也没有想到这个险种怎么这样赔，法院是这么判。

事情经过：

2017年5月8日，孙某（当时是保险业务员）为自己的儿任某在中国人寿投保百万如意行两全保险一份，附加如意行住院定额给付、长久呵护住院费用补偿、长久呵护意外伤害费用补偿险，也就是一主三附。

1、这是一种常见的两全保险组合，我详细说下这种保障内容：

如意行：这两款是往往搭配购买

• 两全险，保障周期内出现身故或者高残后，进行定额赔偿，并且根据原因的不同赔付不同的倍数；在保障周期结束后还活着，给付满期金（已交保费的一定比例）。本案例，孙某购买的保额是10万，其中私家车意外导致死亡或者高残可赔付90万，保障期间是30年
• 附加住院定额给付，保障期间内如果因意外事故住院，则每天按照保额的2%定额赔偿。本案例，孙某购买的保额是10万，也就是每天赔偿200元。

长久呵护两款：销售人员为了增强实用性，往往会主动选择加上去

• 意外伤害费用补偿：对意外导致的门诊、住院费用进行赔偿。本案例中，免赔额为0，门诊额度是20%，住院额度80%。（限医保内）1万
• 住院费用补偿：意外、疾病导致的住院费用进行赔偿赔偿。本案例中，住院保额1万，免赔为0，赔付比例为90%。（限医保内）

2、保险事故的发生

2018年4月22日晚10点半，孙某和任某二人驾驶电动自行车被案外人撞伤，后任某在多家医院多次进行治疗，截止至2020年9月，花费79万元。

叉个主题，任某是被20岁的小年轻撞伤的，那辆车只有交强险，没有三者险，还是借别人车开得，虽然法院判赔了166万，但是这个小年轻没钱赔啊……

任某家里还有个2岁孩子嫩

2018年5月，未交续期保费；发生交通事故以后，2019年10月份才补交第2年度的保费（未交全），补交的时候未告诉交通事故的事情，后再未缴纳保险费。

2020年4月3日，经鉴定任某构成3级伤残，后原告向被告保险公司理赔。

3.保险公司赔偿

• 1.如意行两全险，不构成高残，不赔偿
• 2.附加如意行定额给付，200*180天（每年最长180天）=3.6万；
• 3.长久呵护意外伤害费用险，因没提供门诊单据，赔付住院医疗费8000元；
• 4.长久呵护住院费用补偿险，理赔前，孙某已因未缴费而失效，不赔偿。

4.任某要求的赔偿：

• 长久呵护医疗险保额应该是和主险保额一致各10万，而非1万，要求按照10万进行赔偿。
• 电动自行车属于私家车，并且达到了如意行两全险合同中的高残标准，要求伤残赔偿金90万。

共计115.2万

简单来说，这个案例保险公司是按照条款约定进行的赔付，而被保险人认为对条款理解有出入，应该赔付更多些。

一审县法院，22年1月份

1.两全险，高残赔偿

任某不构成高残，不需赔付

法院认为，无论按照通常理解还是保险合同中对私家车的定义解释，任某驾驶的电动自行车不能界定为私家车。

2.医疗险，医疗费用的赔偿

法院认为，因相关约定给付数额、计算方法不一致，在合同约定内容产生分歧的情况下，应按照有利于被保险人的解释予以确定，保险公司单方面按照保险条款的约定给付赔偿金不应得到支持。

附加“百万如意行”范围内支付原医疗费58000元（100000元-42000元）；长久呵护住院费用补偿医疗保险范围内支付医疗费100000元。

保险公司合计赔偿15.8万。

二审市中级法院，22年6月份

任某上诉

支持医疗费用的审判，但是要求补上长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险10000元和百万如意行两全保险90万元

保险公司也上诉了，更换了律师

已经按照条款要求赔付过了，不能再赔付

法院观点：

• 如意行两全险，按照伤残保额赔偿10.5万，不按照私家车9倍赔偿（翻看到高残的定义标准第8条，法院认为任某已经达到了此标准；根据条款的约定私家车属于汽车，电动自行车不是私家车）
• 长久呵护住院费用补偿医疗险，虽然申请理赔时已经被解除，但是事故发生时，保险依然有效，依然需要赔偿保额1万元。

维持一审判决，并判保险公司再行赔付高残赔偿金。

保险经纪人说

整理这个案件很累，两份文书，里面有个数字应该是有错误的，我搞不明白，直接牵连了这个评价，能详细看完的，不知道能不能感觉出来这里面的尴尬地方。

孙某作为投保人，也是作为当初的保险业务员，咋说呢。考虑到任某的治疗已经花费了79万元，我猜想她肯定给儿子买了百万医疗险，这种意外事故也正常赔付了。

职业保险经纪人，保险公司可以联系沟通