怎么算交通事故骗保案例,骗取工伤保险该如何定性呢

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伪造交通事故骗取保险金如何定罪？类案分析

骗取工伤保险该如何定性

作者

吴斌律师：广强诈骗犯罪辩护与研究中心副主任

杨勋杰：广强诈骗犯罪辩护与研究中心研究员

骗取工伤保险该如何定性

员工发生非工伤事故，企业却以工伤事故申请工伤认定，并以此骗取治疗和医药费用，该行为应如何定性？需要承担哪些法律责任？

案情：10月3日,某公司员工牛某在非上班期间发生交通事故受伤。为了获得工伤认定，公司法人代表李某私自篡改牛某的道路交通事故认定结论，并伪造了一份牛某负该事故次要责任的道路交通事故认定书。同时指使两名当时并不在事故现场的工人张某1和张某2，提供了证明牛某系下班路上发生交通事故的虚假证言。12月13日，当地人社局出具认定书，牛某的此次受伤情形被认定为工伤。

12月底，牛某经住院治疗无效后死亡。第二年的4月27日，工伤保障管理服务中心将赔付给牛某的工伤保险金待遇工伤医疗费、住院伙食补助费、丧葬补助金及一次性工亡补助金合计655134.45元，转账支付至李某指定的韩某1的中国工商银行账户内。随后不久，李某投案自首，并退还工伤保险待遇赔偿款655135元。

实务中，对骗取工伤保险金的行为定性存在利益取舍问题。我国刑法中保险诈骗罪的法定基准刑是五年以下有期徒刑、拘役，最高刑则是十五年有期徒刑；而诈骗罪的法定基准刑是3年以下有期徒刑、拘役或者管制，最高刑可达无期徒刑。可见，对骗取工伤保险金行为的定性将直接影响定罪量刑，关乎行为人的切身利益。笔者认为，应从行政规范与刑法规范的区别，以及行为所侵犯的客体等方面进行综合考量，对骗取工伤保险金的行为进行准确定性，厘清罪与非罪、此罪与彼罪的界限，确保罪刑责相适。

首先，骗取工伤保险的行为同时构成行政违法，不应一概以犯罪论处。

社会保险是国家对最广大公民的基本保障制度，由专门的行政部门对社会保险基金进行管理。骗取社会保险待遇本身亦属于行政违法行为，但是否一定入罪？笔者认为，骗取工伤保险首选行政手段进行干预，非必要不上升到刑罚手段。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

我国《工伤保险条例》第六十条：用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

我国《劳动保障监察条例》第二十七条第二款规定，骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额一倍以上三倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

综上可知，我国多部法律、法规对骗取工伤保险、养老保险、医疗保险等行为应如何进行处罚进行了规定，如本不属于工伤、或者未达到相关待遇领取标准，却通过伪造证明材料来骗取工伤保险、养老保险、医疗保险等待遇，一般情况下，应由有关行政部门对行为主体进行行政处罚，只有出现情节严重的情形，构成犯罪的，才应追究刑事责任。

笔者认为，既然法律、法规对于骗取社会保险金行为责任进行了阶梯式的规定，行政执法部门与司法部门应当依法采取进阶式的方法，厘清行政处罚与刑罚的界限，由轻到重地采取惩戒措施，避免不分轻重的“一刀切”，保持刑罚的谦抑性。

其次，侵犯客体不一致，骗取工伤保险不属于保险诈骗罪。

保险诈骗罪是指投保人、被保险人、受益人，以使自己或第三人获得保险金为目的，以虚构保险标的、编造虚假保险事故、故意制造保险事故、夸大损失程度等方式，骗取保险金，数额较大的行为。乍一看，案例中李某作为社会保险投保人以伪造的交通事故认定结论申请工伤认定方式骗取工伤保险金的行为，主观上符合以获取保险金目的，客观上以虚假伪造的工伤认定结论骗取了工伤保险待遇，符合保险诈骗的犯罪构成要件。

虽然骗取工伤保险金的行为看似符合保险诈骗罪的构成要件，但是否一定以保险诈骗罪论处？笔者认为，工伤保险属于社会保险范畴，是我国对劳动者健康安全的一项基本社会保障制度。从字面上看，骗取工伤保险金和商业保险金都是以非法占有保险金为目的，都是以虚构保险事故或者提供虚假的证明材料等方法实施诈骗行为，遭受损失的都是保险人。但从具体法律规定和法益侵害上看，社会保险与商业保险却存在明显区别。

社会保险属于社会性事业，属于我国的基本保险制度，是对最广泛居民的一种基本的保障。商业保险虽然其中也有可能出现“养老保险”、“医疗保险”，但却属于一种商业性质行为，实际更多体现的是一种金融服务。

换言之，社会保险是国家对劳动者应尽的义务，是属于劳动立法范畴；而商业保险是一种金融活动，属于经济立法范畴。由此可见，实施骗取工伤保险金和商业保险金的行为，虽然表面上都侵犯了保险人的合法财产，但实际上二者所侵害的客体和法益并不完全一致。

笔者认为，骗取工伤保险金，客观上只是骗取了社会保险基金，并没有造成商业保险公司的财产损失，更没有扰乱金融行业管理秩序，其侵犯的法益并不属于刑法中保险诈骗罪法条规范的范围，因此，骗取工伤保险的行为不构成保险诈骗。

再次，骗取工伤保险，情节严重的，以诈骗罪论处。

2014年4月25日，全国人大常委会发布《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》的公告，明确以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

案例中，李某作为公司的法定代表人，明知牛某的受伤情形不符合工伤认定和工伤保险赔偿条件，而组织、策划通过工伤认定及工伤保险赔偿程序，指使他人向工伤认定部门及工伤保障管理服务中心提供伪造的道路交通事故认定书及虚假的证人证言，骗取国家的工伤保险待遇赔偿款，数额特别巨大，已构成诈骗罪，依法应负刑事责任。

李某以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方法，骗取国家的工伤保险待遇赔偿款，数额特别巨大，按照法定量刑幅度，基准刑为十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

笔者认为，虽然李某骗取工伤保险金不构成保险诈骗罪，但是由于数额特别巨大，构成诈骗罪，其法定量刑在十年以上有期徒刑。鉴于其案发后自动投案，具有自首情节，且在案发后退还了全部诈骗款项，综合考虑犯罪情节，李某获得了从轻、减轻处罚的机会，最终，法院判处李某五年四个月有期徒刑。

结语：社会保险作为劳动者本该享有的基本福利保障，理应成为企业善待员工的应尽义务。在员工遭受工伤时，工伤保险是他们挽回损失和抚平伤害的有力保障，而不是个人或单位牟利的工具，因此，不要投机取巧、以假乱真，最后可能会得不偿失、遭受囹圄之灾。

#工伤保险##骗保#

虚构事故 汽车保险诈骗案件多发暴露风险隐患

来源：经济参考报 鲁畅 吴文诩 孙晓

“夸大车辆损失、编造虚假事故材料、冒名顶替……”记者调查发现,随着机动车保险份额逐步增大,一些人打起了“歪念头”,试图使用各种手段“薅羊毛”牟取不当利益。当前机动车保险诈骗已逐渐成为保险类诈骗犯罪的重灾区,不仅对保险领域金融秩序造成严重破坏,还暴露了保险在执行过程中的管理“漏洞”。

机动车保险“薅羊毛”现象手段多样

贾某、刘某、商某三人均为北京市昌平区的保险代理员,三人在承接了车辆理赔业务后,常常会通过伪造单方或者双方的交通事故帮助客户获得保险理赔款,使其能够“免费”修车。其间,三人也与当地的修理厂建立了合作关系。这样一来,三人既留住了客户,也给汽修厂带去了生意,并从汽修厂获得返点。

2016年至2019年期间,三人多次对并不符合保险理赔要求的车辆,通过伪造交通事故现场、编造虚假事故原因等方式使之符合保险理赔的条件,骗取了多家保险公司的汽车保险理赔金。其中,仅贾某一人就以投保人或者被保险人的身份实施保险诈骗5次,金额共计18357元。最终,三人均获有期徒刑及罚金处罚。

办案法官介绍,这是一起典型的保险代理员与汽修厂员工、车主合作展开诈骗案件,机动车保险诈骗多以此类具有合作性质的“共同犯罪”为主导。其中,汽修厂是作案“重灾区”,因为汽修厂员工十分熟悉保险定损、理赔等流程,利用“职业优势”实施骗保行为较为容易。

记者调查发现,当前机动车保险诈骗犯罪类型十分多样,除了贾某等人使用的“无中生有”法,例如伪造、制造保险事故或编造虚假事故原因。一些想要薅羊毛的车主们也使尽浑身解数,如夸大车辆损失、冒名顶替……

2019年11月6日22时左右,程某在喝酒后驾驶汽车行驶至北京市昌平区沙河镇某小区门口处时发生了单方事故,致使自己的车辆受损。事故后,程某并未及时报警处理,而是联系朋友宋某来到事故现场,与宋某商议后,二人决定让未饮酒的宋某向保险公司报案,谎称是其驾驶涉案车辆造成事故。后程某收到保险理赔款人民币13万元。最终两人均被判犯保险诈骗罪,程某被处以四年有期徒刑,宋某被判处有期徒刑1年6个月。

业内人士指出,机动车保险诈骗正逐渐成为保险类诈骗犯罪重灾区,这不仅会侵害保险公司的经济利益、损害投保人的合法权益,也严重阻碍了整个保险行业的健康发展和市场经济秩序的平稳运行。

为何羊毛总被“薅”?

记者在中国裁判文书网以“机动车保险”“诈骗”为关键词检索发现,近两年来,机动车保险诈骗案件可查文书共有384篇,案件高频词为保险事故、非法占有、共同犯罪等,其中刑事案件有290起,占比76%,其次是民事案件87起,占比23%。北京市昌平区人民法院公布的数据显示,2019年至今,昌平法院共审结机动车保险诈骗犯罪案件23件,判处机动车保险诈骗犯罪分子57人。

为何不断有人想打机动车保险的“歪主意”?办案法官介绍,机动车保险诈骗犯罪的成本低、获利高,车辆相关人只需在事故后向保险公司申报材料即可,不需要任何经济支出。并且,一辆机动车在购买商业险后,无论出不出险、出几次险,不仅当年的保险费用不会变化,下一年度的保费上涨幅度相比于骗取的金额也有限。

部分公众对保险规定认识不足、法律意识较为淡薄。一些车主认为,骗保行为是与保险公司的“利益博弈”,认为投了保没收益就是吃亏。而保险业务人员常常也仅注重强调保险产品的保障功能、理赔范围、投保条件等,忽略对投保者进行机动车保险诈骗相关法律法规的宣传教育。

记者在多个汽车论坛搜索“汽车保险”这一关键词,发现少有帖子提到汽车保险的机制及相关法律规定,大多帖子以分享保险品牌、保险价格、预期收益、理赔范围及过程等内容为主。

此外,部分保险公司自身粗放式经营、忽视风险排查也是案件高发的重要原因。办案法官表示,随着保险市场和保险行业的不断发展与成熟,一些保险公司为了追求业务量、提升公司竞争力,注重“快速理赔”“在线理赔”而简化理赔程序,忽略风险管理。保险事故发生后,保险公司有时未能及时到现场进行勘查,对于索赔方提供的材料也未进行细致审查,常常会过分依赖汽修厂等第三方出具的证明材料,让人有空子可钻。

一名保险行业从业人员介绍,一些保险公司在防范机动车保险诈骗犯罪的人力物力财力投入上也十分有限,防范技术传统而低效,多依赖于保险职员的工作经验和主观判断。各保险机构之间将保险信息视为竞争的“核心利益”而排斥共享,导致保险公司对标的车辆的出险记录、理赔记录一无所知,存在着“信息壁垒”,对机动车保险诈骗犯罪的打击和防范没有形成合力,难以有效遏制犯罪发生。

遏制“薅羊毛”还需齐发力

针对打击此类诈骗犯罪,昌平法院刑事审判庭庭长欧春光建议,保险公司应不断完善自身内控机制,严格落实核保理赔制度,就汽车维修厂、保险代理员等代理报案、代理索赔、代理定损等行为进行规范。建立重点人员及重点车辆信息库,对短期内多次出险的人员、车辆,按照风险高低设立不同等级的核保理赔流程。

北京京坤律师事务所律师李小乐对广大车主提出建议,在车辆维修过程中要保管好行驶证、驾驶证等个人证件,避免造成个人信息泄露。车辆发生事故后应及时报警、报告保险公司依法处理,切勿为了修车时减少个人损失而虚构情节向保险公司进行索赔,更不能为了获取非法利益,铤而走险虚构事实进行保险诈骗。

受访专家呼吁,保险行业内部应设立全国统一联网的机动车保险反欺诈信息系统平台,利用“黑名单”等多维度的手段提高欺诈成本,建议公安机关、交管部门、医疗机构、银保监会、保险行业协会等加强沟通联动,针对犯罪易发的环节全链条协作执法,畅通违法线索移转衔接流程,形成打击违法活动合力。

昌平法院刑事审判庭副庭长王莹表示,要进一步广泛开展保险知识及法律宣传,相关部门应重视普法教育工作,对相关规定开展广泛宣传,提高群众对机动车保险诈骗的法律认识。另一方面,保险公司在开展业务前、签订保险合同及核保理赔阶段,要着重提醒投保人机动车保险诈骗的犯罪性质和法律后果,通过发放机动车保险诈骗宣传手册、举办讲座、通报典型案例等方式,纠正社会公众“投保后不出险就是吃亏”的认知偏差,增强公民守法意识。

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