索赔申请书，索赔申请书范文

协议书

甲方：A，男，身份证号00000000，住xxxxxx。

乙方：xxx（死者配偶），女，身份证号0000，住xxx。

xxx（死者父亲），男，身份证号0000，住xxx。

xxx（死者母亲），女，身份证号0000，住xxx。

202x年x月x日，当事人A驾驶xxx车辆从xx路行驶至xxx路段时与当事人B驾驶xxx车辆发生碰撞，造成B当场死亡、两车损坏的道路交通事故。

此事故现经甲乙双方平等、自愿协商，达成如下协议：

一、B因交通事故死亡的死亡赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费、处理丧葬事宜费等一切赔偿费用全部由甲方承担。甲方同意向乙方赔偿B因交通事故死亡的各种费用共130万元，以了结此案。

二、付款方式：甲方己预付5万元作为B丧葬费用至xx交警大队，余款125万元通过银行转账方式于协议之日支付给乙方。上述125万元费用于202x年x月x日由甲方通过银行转账方式支付至乙方指定的银行账户（户名：xxx，开户行：xx银行xx支行，账号:00000）。

三、乙方同意对甲方的交通肇事行为予以谅解，并向交警等司法部门出具谅解书，不再追究甲方的刑事与其他经济责任。

四、肇事车辆有关保险索赔由甲方负责向保险公司追索，乙方须无条件向甲方提供B的身份、死亡、火化等证明材料予以协助，保险索赔所得款项由甲方所有。

五、甲方所有的xx车辆和B驾驶的xx车辆损坏各自负责，维修费用由各自承担。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，自甲乙双方签字之日起生效，均具有同等法律效力。

甲方: 202x年x月x日

乙方: 202x年x月x日

谅解书

202x年x月x日，当事人A驾驶xxx车辆从xx路行驶至xxx路段时与当事人B驾驶xxx车辆发生碰撞，造成B当场死亡、两车损坏的道路交通事故。事发后，责任人A家属对受害者的赔偿事宜非常重视，积极进行民事赔偿。

202x年x月x日，通过自愿协商，本着互谅互让的原则，双方达成了交通事故民事赔偿协议书，现已经履行完毕。通过了解，我们得知责任人A是其家庭的主力，且是无心之失。现A家属对交通事故民事赔偿部分已经赔偿，并对其过失行为产生的严重后果表示了忏悔，作为死者B家属，我们对A的过失行为也能够谅解，不再追究A的交通肇事的刑事责任，因此请求司法部门免于追究A的任何刑事责任。

此致

XX交警大队

谅解人： 202x年x月x日

申请书

XX政法部门：

本人A，男，居民身份证号码：0000，户籍所在地：XX县。202x年x月x日x时x分左右，我驾驶xx车辆从xx往xx方向行驶，行驶至xx线xx路段时，与前方由当事人B驾驶的xx车辆发生碰撞，造成B当场死亡、两车损坏的交通事故。

现我方已与死者方家属达成民事赔偿协议，且本人的交通肇事行为已得到死者方家属的书面谅解，为此，特向政法部门申请对本人的交通肇事行为从宽处理。

申请人： 二〇二X年X月X日

【备注】：协议书是双方当事人签的，谅解书是受害方向司法机关出具的，申请书是肇事方向司法机关出具的。