医疗责任保险，美国医疗责任保险的发展对我国的启示与借鉴作文

□朱一凡

医疗责任保险（又称医责险），是指由保险人对执业医师所属的医疗机构承担的，因该医师在执业过程中过失造成患者人身损害而需承担的赔偿责任的一种职业责任保险。自上世纪80年代，我国开始试点医疗责任保险，至今已初具规模，但仍面临着来自医院、保险公司、乃至患者家属等各方面的各种困难与阻力。

相较而言，美国的医疗责任保险经过100余年的发展，特别是在经历三次医疗责任保险危机之后，目前在一些州已形成了由成文案、判例以及保险公司保险条款等组成的相对成熟的体系。与之相对，我国医疗责任保险也可以从美国的医责险发展中吸取经验教训，以进一步发展完善。

美国医疗责任保险的发展历程与现状

美国的医疗责任保险又称为“医疗过失保险”（medical malpractice insurance）。自1899年美国第一家经营医疗责任保险业务的保险公司成立后，美国的医疗责任保险开始快速发展，但在其发展过程中也存在一些问题。由于医疗过失诉讼数量不断增加，患者胜诉率高，而侵权责任法等相关法律不够完善，导致保险公司面对高额赔偿金不得不提高保费，或减少承保险种；而保费的大幅提高又导致一些医疗机构或执业医师无力购买医疗责任保险，同时险种的减少也增大了医生在某些领域的执业风险，导致一些医生转行或放弃执业，进一步缩小了保险公司的营利空间，形成恶性循环。

这一困境导致了20世纪60年代至21世纪初的三次医疗责任保险危机，美国各州相应进行了以《侵权责任法》为主的改革。应对第一次医责险危机的改革主要由各州推动，内容为：提出再保险、设立联合保险公司方案，鼓励通过设立州营的患者赔偿基金以分散医疗机构的风险；设置赔偿金的最高限额、流程化争议解决方案以减轻雇主责任等。最具代表性的是加利福尼亚州在1975年通过的法案《加利福尼亚州医疗损害赔偿改革法》（California's Medical Injury Compensation Reform Act of 1975，MICRA），该法案中的一些制度后来被其他州广泛借鉴，如限制非经济性损害赔偿金为最高25万美元、分级限制原告方律师胜诉后能获得的费用比例等。由于在第一次危机中联邦政府对医疗责任立法缺少应有的重视，加上美国诉讼律师协会ATLA的成立，医疗事故引发的诉讼更为频繁，加速了美国医责险第二次危机的到来。面对20世纪80年代的危机，美国第二次改革内容基本与第一次相同，但不同的是首次由国会通过了有关医疗过失责任的法律——《国家职业责任改革法》（National Professional Liability Reform Act），将第一次改革的主要内容统一为联邦法案，并规定在一些医疗领域实行无过错责任制。

由于保费仍然持续上涨，其中在保险公司的支出中，精神性损害赔偿占了很大比例，因此第三次改革将重点放在对非经济性损害赔偿的改革上。大部分州在此次危机中，都通过了关于医疗过失的法案，对赔偿限额按照加州1975年的《医疗损害赔偿改革法》标准进行调整，并更严格地限制了惩罚性赔偿金数额。此外，联邦政府与州政府还采取了一系列措施，主要包括：1.成立医疗纪律委员会，负责审查医疗过错、解决医疗纠纷；2.强化对保险费的监管，促使保险公司合理计算保险费率；3.构建多元化的纠纷解决机制，包括调解、仲裁、和解等等。至今，美国医疗责任保险虽仍存在很多问题，但了解其发展的历史，对我国未来医疗责任保险的顺利发展、应对类似问题等都具有极其重要的借鉴意义。

我国现行医疗责任保险的发展现状及其困境

我国的医疗责任保险始于20世纪80年代，经过宁波、上海等多地试点运营后推广至全国。2014年国务院下发《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》强调“发挥责任保险化解矛盾纠纷的功能作用，强化政府引导、市场运作、立法保障的责任保险发展模式”，并“探索开展强制责任保险试点”；2015年国务院发布的《医疗纠纷预防与处理条例（送审稿）》中提到“医疗机构应当按照有关要求参加医疗责任保险”，说明我国的医疗责任保险已经受到政府的高度重视。

笔者在实践调查中发现，我国医疗责任保险在试点经营中也面临着困境。首先，我国保险公司医责险的险种数量不足，承保内容过于笼统，设置的最高赔偿金额较少，往往不足以弥补医疗机构需要承担的赔偿责任，导致医疗机构缺乏继续购买医疗责任保险的积极性。虽然有强制投保政策支持，医院投保时也往往趋于选择保费偏低的险种，这可能导致医院能够获得的赔偿金额与其承担的风险不匹配，不能充分发挥医疗责任保险抵御风险的作用。其次，保险公司在医疗调解中的作用也未达到预期目的。医责险在我国被赋予解决医疗纠纷、缓解医患矛盾的功能，而现状是保险公司自身的医疗、法律等相关人才储备不足，专业能力不能得到医院、患者的信任，往往在医疗调解中仅被视为负责赔偿的主体，因此在医疗纠纷的解决方面，保险公司仍有待发挥更积极的作用。

美国医疗责任保险的发展对我国的启示与借鉴

美国虽然目前尚未彻底解决医疗责任保险发展过程中的问题，但其中一些解决问题的措施可以适用于解决我国医疗责任保险的类似困境。

1.完善责任保险法律条款，完善无过错责任制

关于医疗责任保险，目前我国《保险法》中尚无任何规定。事实上，我国《保险法》中的保险合同分为人身保险和财产保险两大类，而没有更为细化的分类，责任保险也仅在《保险法》第六十五、六十六条中有规定。而医疗纠纷调解过程中保险人的地位、保险人的诉讼参与权等问题，仅依靠《保险法》中关于责任保险的上述两项规定显然不够。

在医疗责任保险中，实行无过错责任制更有利于纠纷的快速解决。美国在第二次医疗责任保险改革后开始施行无过错责任制，主张责任的认定不需要患者证明过失，而只需证明医疗损害、损害的程度以及医疗行为和损害结果之间存在因果关系即可。无过错责任制在医疗领域实行，对患者而言有助于减轻举证责任、简化理赔手续，更快获得赔偿，对医院而言则有利于快速解决纠纷，减少医疗纠纷对医院正常营业的影响。

2.保险公司丰富险种，加强人才储备

不论在中国还是美国，保险公司都面临着保费与赔偿金额的平衡问题。根据实地调查结果，我国相当一部分保险公司仍面临着医责险薄利乃至入不敷出的问题。由于医疗机构难以获得足额赔偿，因此医疗机构常消极投保，趋向于选择保费低的险种。事实上这种选择并不能达到化解医疗机构风险的作用，也不利于保险公司的继续运营。而美国的医疗责任保险在市场竞争下，则发展出了许多更为丰富的险种。此外，由于医疗事故评定的专业性强，保险公司需要吸收更多医疗方面的专家组建人才队伍，因此建议保险公司根据现实需要开发更丰富的医疗责任承保类型，提供适合于不同被保险人的保险方案，化解医疗机构风险，提高医疗机构的投保积极性；同时增加医疗专业人员，参与事故责任评定。在化解医疗机构风险的同时，保险人自身也可以通过再保险的方式进一步转移风险，提高自身应对风险的能力。

3.完善精神损害赔偿制度

纵观美国的三次医疗责任保险改革，不难发现，美国在侵权损害赔偿方面，尤其是非经济性损害赔偿方面改革力度很大。可见非经济性损害赔偿制度对于医责险的发展有举足轻重的作用。非经济性损害赔偿（non-economic damages），又称“一般性赔偿”（general damages），是指弥补人身损害受害者的非经济性损失的赔偿，主要包括对伤害本身、造成残疾或毁容、受到痛苦、失去配偶、名誉受损以及失去“生活的乐趣”的补偿。我国虽没有“非经济性损害赔偿”的概念，但其定义与通俗所使用的“精神损害赔偿”大致相同，而我国精神损害赔偿方面的规定有待完善。

目前我国虽在《侵权责任法》中规定了精神损害赔偿请求权，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中第10条规定精神损害赔偿金额的判定标准，但在面对具体医疗事故引起的诉讼时，仍然缺乏可适用的规范，以至于法官在面对具体案件往往依靠自由裁量做出判决，赔偿金额的可预期性不足。

在美国各州的医疗事故精神损害赔偿规范中，最典型的便是加利福尼亚州1975年《医疗损害赔偿改革法》的规定——非经济性损害最高赔偿额为25万美元。该标准被国会于1987年通过的《国家职业责任改革法案》（National Professional Liability Reform Act）所采纳。而德克萨斯州为保持赔偿额与社会平均消费水平相符，《民事诉讼与救济法典》（Civil Practice and Remedies Code）第74章303条规定，医疗损害责任诉讼中的精神损害赔偿限额应当将1977年立法时的居民消费价格指数（CPI）与诉讼当年美国劳工部劳工统计局公布的CPI相比较，计算得出当年的精神损害赔偿限额。这一规定不仅有利于减轻保险公司的赔偿责任，而且能够保证金额标准与时俱进。建议我国根据各地区经济发展的不同情况设立精神损害赔偿的最高限额，并通过与经济数据变化（如通货膨胀率、居民消费价格指数等）挂钩的形式调整该限额。

在我国经济迅猛发展的时代，我国保险业也在迅速发展壮大，许多新型险种在国家政策的推动下逐渐完善。我国医疗责任保险处于初期阶段，仍有很大发展空间。学习借鉴其他国家的发展经验，有助于我国医疗责任保险在发展的初期阶段未雨绸缪，也有利于解决现有的问题，为我国医疗责任保险市场的顺利发展提供思路。

本文源自中国保险报网

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