OST国际比较研究侧重于美国和欧洲和北美的其他大型工业化国家，并且仅在例外情况下1在较小的上。然而，在中国和印度之外，世界上绝大多数人口生活在中小国家。事实上，正如这一贡献所表明的那样，中小国家提供了有趣的政策创新“实验室”。对于任何对成本控制、普遍获得医疗保健服务、消费者选择、医疗经济负担的公平分配以及卫生政策相关问题感兴趣的人，这些实验室都可以有所启发。研究一次又一次地表明，在这些方面，与其他国家相比，美国的表现并不好：我们比其他任何人都花费更多，拥有更先进的医疗技术和新药，但我们没有得到足够的物有所值。获得医疗保健的机会高度分散且分布不均，超过2500万人（约占人口的10%）没有保险，另有1000万左右的保险不足。2事实上，美国的孕产妇和儿童死亡率远高于收入水平相当的国家，美国人的平均预期寿命在过去几年中甚至有所下降。对其他国家卫生改革的评估旨在拓宽我们的视野，纳入国外的经验。

该研究项目代表了“最不同的系统比较”，将共同的分析框架应用于非常不同的案例。3乍一看，所选择的国家没有太多共同点：位于不同的大陆，它们的大小、人口、种族构成、历史背景和经济环境各不相同。但它们也有共同的特点：它们是经济开放的工业化或半工业化民主国家。它们都在寻找提高其人口获得医疗保健质量和获得医疗保健的机会的方法，面临着预算和财政压力下对医疗服务需求不断增长的类似挑战。此外，所研究的一些国家正在努力解决殖民主义，军事独裁和共产主义的遗产。

为什么本研究的国家面临类似的内部和外部变革压力，并讨论类似的政策选择，选择如此不同的途径来重组其医疗保健？他们做了什么？主要利益攸关方的立场是什么？改革实施后发生了什么？

可以根据特定国家的融资、合同和提供医疗服务模式的组合来描述任何给定的医疗保健系统。4有四种主要的资金来源：一般税收、公共或私人健康保险、直接患者付款和包括外国援助在内的自愿捐款。（大多数（如果不是全部）国家都结合了其中至少两个来源：例如，美国有医疗保险的社会保险，医疗补助和退伍军人健康管理局的税收补贴，基于就业的私人保险的保费，以及慈善护理和非保险服务的自付费用。其次，签订医疗保健合同有三种方式：综合服务、长期合同和报销。综合模式将融资和所有权融为一体。最著名的例子是1948年的英国国家卫生服务（NHS），主要由一般税收支付。医疗保健提供者与第三方付款人（例如，政府机构或社会健康保险行政机构）之间的长期合同是社会健康保险的典型合同，由缴款支付。5在私人保险中常见的报销模式下，患者向提供者付款，然后向保险公司寻求报销。第三，卫生服务的提供可以是公共的、私人的（营利性和非营利性的），或者更常见的是两者的混合。

由于上述描述医疗保健融资、合同和所有权的方法基本上是静态的，我们需要额外的词汇来分析政策变化。本研究侧重于影响政策变化的主要因素的思想（或价值观）、利益和制度的三位一体。6

想法（或价值观）很重要。道格拉斯和维尔达夫斯基确定了社会的三种主导价值观或文化取向。7第一种是等级集体主义，指的是西北欧的集体主义传统，其社会政策基于团结和平等。其次，竞争性个人主义假定商品和服务的分配是基于个人需求和竞争提供者，国家的作用有限（通常被视为美国和英国的特征）。第三，宗派取向的特点是细分为宗教派别等意识形态偏好强烈的群体（美国也有相当强的宗派传统）。也可以区分（半）社团主义（例如德国和荷兰），（半）多元主义（例如美国和英国）和排他性政策模式（例如智利的军事独裁）。8在后者中，强大的政府将某些群体排除在决策之外。

然而，如果把这种方向当作对国家的一般性代表或对政策结果的预测，那就错了。在一些国家，不止一个方向起作用，模型随着时间的推移而杂交。尽管如此，主导价值观使某些政策结果比其他政策更有可能产生。9

制度很重要。一些政治制度的变化比其他制度更快。例如，新西兰的威斯敏斯特传统“赢家通吃”（直到1996年）允许相对迅速的变化。相比之下，荷兰的多党联盟需要广泛而耗时的讨价还价（通常会导致边际变化而不是重大改革）。

利益也很重要。卫生政策领域与其他公共政策制定的不同之处不仅在于其复杂、有争议和情绪化的问题吸引了媒体的广泛关注，还在于其组织良好且往往强大的利益相关者。在一些国家，医学协会、工会或健康保险公司协会成功地推迟、阻挠或阻止了变革。

智利：社会保险的早期采用者

吉列尔莫·帕拉耶

智利是拉丁美洲最早为公共部门工人（始于1898年）和1924年的城市体力劳动者（Caja del Seguro Obrero，或SO）提供健康保险的国家之一。10SO 涵盖病假、医疗费用、产妇和儿童福利以及残疾、老年和死亡时的福利。SO经营自己的保健设施，并通过殖民机构Beneficencia Pública的药房和医院向穷人提供慈善护理。蓝领和白领工人计划于1942年并入国家雇员卫生服务（Servicio Médico Nacional de Empleados，或sermena）。11武装部队有一个单独的计划。

三大政党对未来的政策方向采取了截然不同的立场。左派更喜欢英国国家卫生服务（British National Health Service）的中央计划、国营模式（反对的白领工人不喜欢与劳动者“平等”，医学协会Colegio Médico支持自由医学）。中左翼的激进党（Partido Radical）赞成由SO管理的社会保险模式，并具有广泛的公共卫生计划，而保守的右翼则赞成自愿私人保险，为劳动人口提供预防计划（仿照1938年预防医学法，Ley de Medicina Preventiva，对梅毒，肺结核和心脏病进行强制性临床检查）。

在1950年代初期，新的社会基督教党（后来更名为基督教民主党，或PDC）加入了联合政府。这为国家卫生服务的支持者打开了一扇机会之窗。1952年，基于公民医疗保健权利概念的普遍国家健康系统（SNS）开始实施。SNS是拉丁美洲第一个此类产品。然而，实施缓慢，SNS面临几个问题：缺乏资源，系统分散，以及由于某些群体（例如失业者，农村居民和白领工人）而被排除在外，因此机会不平等。

1964年至1970年爱德华多·弗雷（Eduardo Frei）总统领导下的第一届PDC政府代表了现代中产阶级的新企业家精神。它决定解决SNS的碎片化和访问问题。经过长时间的辩论，国会于1968年通过了一项法律，为蓝领工人以及公共和私人雇员制定了单独的计划。后者可以参加由Sermena管理并由SNS报销的自由选择计划。弗雷总统、参议员萨尔瓦多·阿连德（Salvador Allende）和其他人意识到，这加剧了SNS的分裂和阶级偏见，但认为该法律是一种过渡协议。当阿连德于1970年11月成为总统时，他宣布建立单一卫生系统（Sistema Único de Salud），引起了医学协会的强烈反对。

私人保险的发展

大约两年后的1973年9月，奥古斯托·皮诺切特领导的军事政变导致阿连德死亡。受到芝加哥经济学派的严重影响，新政权进行了激进的新自由主义实验。它试图将社会保障基金私有化，并在医疗保健方面引入消费者选择。12在明确的“饿死野兽”政策之后，它大大减少了社会支出和公共卫生服务。该政权于1982年开放了私人医疗保健市场，对私人健康保险（Institutos de Salud Previsional，或isapres）提供大量补贴。它允许那些在公共计划Fondo Nacional de Salud（fonasa）下投保的人选择退出并寻求私人保险。Fonasa的贡献率从2%上升到7%。与其他国家一样，退出公共系统的选择，表达了新自由主义消费者的“选择权”，导致了市场的奶油撇脂螺旋式上升：年轻人、男性和健康人私有化，但病人、育龄女性和老年人不得不留在（或返回）公共计划，因为他们在私人市场面临严重的准入障碍。13 伊萨普雷斯最初增长迅速，到1995年覆盖了约30%的人口，但在恢复民主后（见下文）再次失势，一旦2004年逐步取消对伊萨普雷斯登记者的公共补贴，经济（以及私人收入的增长）从1986年至1997年期间的惊人增长放缓。

皮诺切特政权还用新成立的国家卫生服务系统（Sistema Nacional de Servicios de Salud，或SNSS）取代了SNS，这是一个分散的实体，拥有26个区域自治委员会，由Fonasa资助。初级保健中心的责任下放到市政当局。获得保健的机会变得更加分散和分层，不仅按收入，而且按地理位置。在基金内，确定了两类援助类别：机构援助机构（MAI）涵盖公共服务，有四个不同的受益者群体。14前两个是穷人和收入低于400美元的人（超过70%的受益人，这两个群体免于共付额）;另外两组根据收入水平支付共付额。自由选择计划（Modalidad Libre Elección，或MLE）报销由注册专业人员或私人机构提供的医疗保健。对于这种护理，fonasa根据设定的收费表向提供者提供了一张代金券。15多语教育收取与医疗保健类别相关的三个级别的共付额。大多数医生在共付额最高的服务部门工作。16没有保险的人自掏腰包支付他们的医疗保健费用。初级保健、预防服务、老年保健、儿童和产妇保健以及其他公共卫生服务向所有人开放。

1990年恢复民主后，新政府宣布了大规模的新投资，以提高公共卫生服务的质量并减少等待时间。在接受公平、团结和普遍获得原则的同时，它并没有废除双重保险制度，而是对私人保险公司施加了更严格的监管（例如，最低保险范围，在每个isapre 提供的众多计划中的每一个计划中都有社区评级的保费的统一保费结构，以及包括家属）。配偶不得在公共和私人保险之间分配保险。

isapres继续作为传统的营利性保险公司运作，提供医疗保健和病假保险。有些人拥有保健设施或有首选的提供者安排。17 伊萨普雷主要吸引年轻人、富裕人士、男性和城市投保人。由于创建了众多健康计划（到 2014 年，有超过五万个计划，因此发生了风险选择18）和风险选择，因为ISAPRES没有被迫接受所有申请人。这导致了单独的风险池，女性支付的费用高于男性，六十岁以上的人面临的保费高达年轻人的八倍。19虽然政府对保费设置了上限，以减轻低收入家庭的经济负担，但它对共付额和保险没有设置法律限制，这导致家庭的经济负担增加。大约四分之一的人口在1997年签署了isapre，但这一比例在2016年下降到19%。20到那时，私人保险的保费已经上升（主要是由于缺乏竞争和向提供者支付的计划不足），公共卫生支出的增加导致了公共系统的改善。Fonasa覆盖了近80%的人口，而3%的人可以使用其他计划（例如警察和武装部队）。

智利有着自由选择提供者的悠久传统，保险公司不愿对其被保险人施加过多的限制，或者因排除提供者而面临医学协会的愤怒。许多地方医院、诊所和市政初级保健中心处于公有制和控制之下。Fonasa与医院签订了支付住院治疗费用的长期合同。大约15%的医院收入来自私人保险公司，其余来自公共来源。医院收到了预期预算（60%基于历史成本），以及特定活动的付款。公共系统面临资金和合格人员短缺的问题。对低工资和恶劣工作条件不满的卫生专业人员经常罢工。21

1990年代后期，政府宣布向初级保健和基于病例（诊断相关组或基于DRG）的医院护理支付转向按人头支付。事实证明，这比预期的更复杂和耗时。到2000年代中期，基于病例的付款仅占医院预算的10%左右。面对对以市场为导向的变革的强烈反对，政府重申了其对公共卫生系统的坚定承诺，将其作为私营部门的可行替代方案。

2000年卫生改革委员会与医生、卫生工作者和私营卫生提供者协会的代表一起，确定了卫生部门的四个目标：改善健康，解决由于老龄化和不断变化的需求而提出的新的医疗保健需求，减少社会经济群体之间的健康不平等，以及提高服务的质量和可及性。22这导致了一些旨在改善行政和管理，规范isapres，改善获得医疗保健的机会（AUGE计划，后来更名为Garantías Explícitas en Salud或GES）和加强患者权利的立法提案（尽管最后一个没有通过议会）。

AUGE计划始于2005年。它定义了一系列卫生保健服务，根据流行病学数据和医疗指南确定优先次序。它强调预防，早期发现症状和初级保健，并设定了最长等待时间和家庭必须在医疗保健上花费的金额限制。23到 2016 年，AUGE 覆盖了 80 个条件。24投保人和被保险人都必须保障平等机会。虽然该计划被认为是朝着普遍获得医疗保健迈出的重要一步，但它也提出了一些重要问题，例如在某些AUGE条件下的等待名单，但主要是在非AUGE条件下;伊萨普雷受益者对AUGE的使用率相对较低;以及公共部门专家短缺。25

智利的经验表明，排他性制度可以在相对较短的时间内实施重大变革，增加私人保险的保险费。26独裁政权限制参与决策，将前演员和公众舆论排除在讨论之外，并镇压抗议活动。因此，政治制度的变化为变革创造了“机会之窗”，但智利的经验也表明，占主导地位的价值观和长期存在的机构限制了政府的能力。即使军政府鼓励私人医疗保险并削减公共支出，它也没有取消所有公共卫生服务或公共保险计划。同样，在1990年恢复民主之后，人们强烈支持将公共保健作为一项权利，但这并没有导致废除甚至实质性改革私人医疗保险。

以色列全民覆盖

作者：大卫·奇尼茨

以色列的卫生系统通过四个相互竞争的健康计划为全体人口提供全面覆盖。根据《国家健康保险》（NHI），获得保健服务的权利在立法中得到界定和详细说明。27NHI仅涵盖法律定义的“标准篮子”服务中包含的治疗（具有详细的医学适应症）。该清单长达数百页，详细说明了药物，测试和治疗方法，以及患者在被拒绝访问时可以起诉的条件（相比之下，美国平价医疗法案仅列出了十个主要类别的“基本健康福利”，事实上将有关覆盖范围的详细决定留给了各州和市场）。2016年，以色列在医疗保健方面的支出不到其GDP的8%，人均约2，600美元，低于经合组织成员国的平均水平（当年，美国花费了GDP的17.8%和人均10，345美元）。28

现行制度的起源

以色列的卫生系统始于前建国时代，工人党于1912年创建了一般疾病基金（Kupat Holim Clalit，或KHC）。29KHC为与犹太复国主义劳工运动有关的农业定居点的工人提供医疗保健。劳工联合会（或Histadrut）的成员于1920年获得了KHC的资格。同样，其他政党也为其定居点和集体的追随者设立了基金。1919年至1923年由德国犹太人主导的移民浪潮（“第三次阿利亚”）包括许多不愿加入官僚KHC的医生。这导致了马卡比病假基金的创建，该基金保留了更多的医生自主权。到1970年代中期，以色列有四个病假基金，KHC覆盖了80%以上的人口。Histadrut和KHC是工党的金融和经济支柱。30

当总理大卫·本-古里安试图将新成立的以色列国的卫生系统国有化时，所有生病的基金都抵制了。31由于卫生部提供医院护理和其他卫生服务，它成为KHC的直接竞争对手。改革支离破碎的制度的尝试直到1994年才失败。马卡比通常吸引了更年轻和更富有的保险人，而KHC（接受所有Histadrut成员）背负着越来越老，生病和更贫穷的人口。32

在1980年代后期的金融危机中，排长队进行择期手术和对获得医疗保健机会不平等的看法造成了改革的压力。33国家卫生系统司法调查委员会（内塔尼亚胡委员会）建议颁布NHI，打破KHC和Histadrut之间的联系。当时的工党成员哈伊姆·拉蒙（NHI的支持者）当选为Histadrut的主席，为通过NHI开辟了道路。34

NHI扩大了覆盖范围，包括所有人口，并允许被保险人自由选择疾病基金。所有基金都必须提供一揽子标准服务。约5%的专用税取代了基金的会费。在现代化的绰号“健康计划”下，每个病假基金都为每个被保险人获得风险调整后的金额以及政府的财政补贴。

2018年以色列的健康保险和医疗保健

每个健康计划都与医生、医院和其他提供者签订合同。被保险人可以每年更换计划（尽管有些计划对提供者的选择施加了限制）。虽然转换者的比例很低（每年在1%到2%之间），但健康计划努力留住客户并吸引新客户。35然而，这种竞争只涉及服务质量，因为所有被保险人都支付相同的（与收入相关的）缴款。健康计划还提供补充保险，例如，更广泛的提供者选择和私人执业机会。超过80%的人口持有补充计划。这些相对便宜，因为它们涵盖了大型团体（最小的团体拥有超过七十万成员）。此外，40%的人口购买了私人医疗保险，这些保险要贵得多，而且没有保证。36

NHI预算每年都会调整，以允许将新技术纳入覆盖范围。总体预算增长限制在1.5%左右。在该限制范围内，一个特别专家委员会决定选择纳入的新技术。

私人融资在长期护理和牙科护理中比在急性医疗护理中发挥的作用更大。它占卫生总支出的40%左右，高于经合组织的平均水平，但其他几个国家为长期和牙科护理提供公共资金。关于私有化存在一些争议，但关于私有化对获取或健康的影响的数据很少，而且只有不确定的数据。大多数患者对他们的计划非常满意，信任度通常很高。同时，当被问及他们是否希望该系统在他们需要昂贵的护理时会在那里时，他们表示非常怀疑。这种反应似乎与私人保险公司的营销努力、社会游说团体的不断鼓声以及媒体对标准篮子中未涵盖的服务（通常有效性可疑）的患者的高调报道有关。

以色列的卫生系统如何运作？

尽管每年都会调整预算，但卫生部和社会游说团体经常声称NHI的预算落后于人口增长和医疗费用通货膨胀。大多数专家支持根据人口增长、老龄化和医疗通胀进行预算调整，但其他人则赞成纳入新技术。这些观点反映了不同的利益：前者没有集中的政治游说团体，而每一项医疗技术都有一家制药公司和疾病支持团体代表它施压。37

公众（以及法院）普遍信任并接受上述专家委员会的决定，尽管许多技术没有得到资助。另一方面，有人成功地向法院提出上诉，要求增加卫生预算的自动调整。但法院裁决面临财政部的预算决定。现任财政部与所有财政部一样，嫉妒地保护着国家预算。卫生计划和医院通常存在预算赤字，但财政部认为这些是提高医疗保健效率的激励措施。实际上，赤字增加了卫生部的控制，使保健提供者士气低落，削弱了长期规划和日常管理。38

以色列的卫生系统一般与人口的良好健康状况有关，尽管不同族裔和少数群体之间的健康状况存在重大差异。39它在质量改进方面也得分相当高。卫生部为社区和医院护理实施复杂的质量指标计划。大多数医生和其他提供者在医院或大型卫生系统中靠薪水工作，这些系统对医学实践施加一定程度的控制，这有助于实施质量计划。40

以色列的普遍文化支持数字技术的快速传播，正如2000年后医疗记录的完全计算机化所说明的那样。信息系统还支持医疗决策、护理协调和整体质量改进。虽然不完美，但该国相对成功的健康信息和质量改进计划主要基于健康计划和医院的举措，而不是其他国家自上而下的方法。

然而，该体系并非没有问题，包括持续的赤字融资和薄弱的政策管理。41它通过系统指标计划在质量改进方面的进展受到公共财政紧张的威胁。在2011年的医生罢工和卫生部长Yael German（2013年至2015年）的建议之后，财政部同意在预算中增加10亿新谢克尔。与此同时，补充和私人保险费超过40亿新谢克尔，表明人们愿意在公共系统之外支付。42

以色列的公共卫生系统正在高效运作，但预算和财政压力威胁着其成就。资金不足助长了公众对加速国家健康保险私有化的看法，这并不总是合理的。健康计划和医院长期存在赤字，使护理提供者和管理人员士气低落，并破坏问责制。43虽然人们对该系统的信任度仍然很高，但有迹象表明，对公共合法性的一些侵蚀可能会在未来带来严重挑战。

荷兰：从大规模变革到边际调整;或者，告别健康改革？

作者：基克·

德国的俾斯麦社会保险是1964年荷兰疾病基金法（Ziekenfondswet，或ZFW）的典范。ZFW覆盖了大约65%的人口的医院护理，牙医，全科医生，处方药和其他一些服务的费用。ZFW和1968年的长期护理保险AWBZ成为四十多年来的两个主要医疗保健融资来源;大约三分之一的资金来自私人支付。

荷兰医疗保健的另一个特点是其主导非政府（但非营利）医疗保健的悠久传统。这可以追溯到中世纪的行会，在成员生病或死亡时为其成员提供经济支持，当地社区、教堂和修道院建立医院作为无家可归者、老人和病人的庇护所。44这一传统今天仍然可见，即使由于最近的合并浪潮，教派背景已经褪色。第三，荷兰有其“新社团主义”传统，政府和有组织的利益集团共同承担社会决策的责任。45只有当大多数荷兰家庭所属的家庭和教派组织（包括教堂、学校和福利组织）无法满足其成员的基本需求时，国家才会介入。

在第二次世界大战后的几十年里，社会保险稳步扩大。1970年代石油危机后的经济滞胀，对国家作用的意识形态观点的改变，以及人口预测的修订（揭示人口迅速老龄化）造成了变革的压力。46经过几十年的新社团主义政策制定，至少在修辞上，人们转向了个性化和分散决策的模式。

1987年“德克尔”专家委员会47建议将公共和私人保险以及AWBZ合并为一个基本（社会）保险，加强保险公司的作用，缩小福利范围，用（社区评级的）统一费率保费部分取代与收入相关的缴款，并通过放松对规划和收费立法的管制来减少政府的作用。

该提案引起了轩然，但最终在1990年代初通过了议会。然而，在最初的实施步骤之后，利益相关者的反对意见再次浮出水面，议会搁置了改革 - 但没有扭转已经采取的措施。在接下来的二十年里，联合政府经常更替（通常是从中左翼到中右翼联盟，反之亦然），政策重点从全面改革转向逐步调整，但政策方向很少发生重大变化。

几个联合政府之后，2006 ZVW取代了ZFW和私人保险。虽然与Dekker早期的提案基本相似，但它将长期护理排除在基本保险之外，并进一步推动了市场竞争的想法。然而，面向市场的政策（如个人选择、竞争）并没有取代现有的治理手段（如宏观预算）。政府定期与保险公司和供应商团体缔结“契约”（不如法律文书，但比非正式协定强一些），努力就成本控制和其他问题达成共识。48这些协议通常是闭门达成的，导致政策网络比前新社团主义政策制定时不透明和狭窄。批评者对责任分配不明确表示担忧。

保险公司和医疗保健提供者的立场变化

以前的病假基金不得不与所在地区的所有提供者签订合同，但更高的成本几乎自动转化为更高的缴款率和税收补贴。从1991年开始，转向按人头计算预算，逐渐增加了它们的财务风险。49面对新的挑战，保险公司最初似乎更关心巩固其市场地位，而不是医疗保健的质量和效率。50他们改善了管理，扩大或有时承包了覆盖面。他们支付了高昂的营销和广告费用，有些人将保费设定在成本以下，但他们在2007年再次提高了保费以弥补损失。51其他人则与营利性诊所签订合同来管理候补名单，并在补充保险中提供体育俱乐部会员资格和定期检查。补充计划的数量大幅增加，但大多数是“克隆”，不同标签下的相同计划，有时价格不同。一些保险公司尝试了首选提供商的安排，但这些安排从未流行过。2017年，近70%的荷兰被保险人是集体合同的成员。52

在这种集体承包和有针对性的营销中显然存在风险选择的因素，因为基于就业的集体团体（或体育俱乐部的成员）通常代表较低的风险。为了抵消这一趋势，政府限制了集体合同成员的折扣。53

1991年废除了对病态基金的区域垄断，为新进入者开辟了大门。一些国际保险公司在1990年代后期尝试过，但很快又离开了这个国家。放松管制实际上进一步推动了市场集中。1980年至2000年期间，独立病假基金的数量从54个下降到30个。54预计ZFW，到2005年，所有病假基金都与私人保险公司合并。自2008年以来，四大保险集团（Achmea，VGZ，CZ和Menzis）已覆盖了90%的被保险人。55

因此，医疗保健领域发生了一些组织变革。医院将维护和酒店功能外包出去，用更便宜的劳动力取代熟练的员工。56虽然根据法律仍然是非营利组织，但有些人创建了营利性子公司，提供家庭护理、车轮上的膳食或为员工提供快速访问的诊所等扩展服务。然而，荷兰议会的民意调查和辩论显示，强烈反对对某些群体的优惠待遇。57医学专家和其他投资者为选择性手术建立了独立的诊所（zelfstandige behandelcentra，或ZBCs）。在试图遏制这一发展之后，卫生部改变了立场。它为ZBC制定了新规则，期望它们将有助于解决漫长的等待名单。大多数ZBC是较小的诊所，总收入不到所有医院支出的3%。58并非所有公司都表现良好（他们还面临来自医院拥有的诊所的竞争），2011年至2017年间，它们的数量从350家下降到245家。59医院还发展了非正式的区域网络;接管养老院、退休设施和门诊护理;并与他人合并。

传统上，荷兰很少有人没有保险。大多数无法获得社会保险的公民都有私人保险，即使没有法律义务这样做。2001年ZVW通过后，未投保和拖欠付款人的数量迅速上升。这促使卫生部采取了广泛的行政措施（罚款、扣押工资和强制保险登记），导致2006年至2016年间，未投保人数从15万人下降到3万人。602007年约有20万拖欠付款人，2015年超过32万人，年轻移民、单亲家庭和福利领取者的比例过高。61他们可能会失去保险，因为保险公司可能会禁止被保险人未支付保费超过三个月。虽然仍然是一个适度的份额，约占总人口的2%，但它仍然成为一个重大的政治问题。同样，政府广泛而昂贵的行政措施和保险公司的行动导致这一数字下降，但也导致地方福利办公室的债务清偿急剧增加。

消费者在荷兰医疗保健领域的新角色

为了鼓励消费者流动，政府赞助的网站和其他有关医疗保健和保险的媒体迅速传播。然而，荷兰公民似乎厌倦了信息的轰炸，被保险人的流动性仍然很低。62大约18%的被保险人在2006年改变了计划，但在后来的几年中，这一比例下降到6%左右。63集体就业计划覆盖了三分之二的被保险人。年轻、健康和高收入群体比老年人、残疾人或慢性病患者更频繁地转换计划，他们更关注保费而不是服务质量。64

“声音”策略在长期护理领域运作良好。65病人团体和弱智人士亲属成功游说，以改善服务。1990年代初，老年人和慢性病患者的长期候补名单迫使政府增加对长期护理的资助，并在2010年代初再次迫使政府增加对养老院的等待名单和低质量的报道。AWBZ及其继任者WLZ还提供现金福利或代金券（persoonsgebonden预算或PGB）而不是服务的选项。这些代金券变得非常受欢迎，2003 年有超过 50，000 名 PGB 接受者（平均每年收到约 20，000 欧元），2017 年估计超过 150，000 人。66在急性医疗护理方面，退出的兴趣较少。大多数患者在转诊到医学专家和医院后，与全科医生呆了很多年。荷兰患者也仍然忠于当地医院（特别是那些有宗教背景的医院）和前地区疾病基金。67

十年后的荷兰医疗改革

2006年的荷兰健康保险法（Zorgverzekeringswet或ZVW）规定，所有成年合法居民都必须通过自己选择的保险公司购买基本的医疗保障。68承保范围以个人为基础。权利由政府决定。保险公司必须收取社区费率的保费，并接受任何基本保险的申请人。低收入参保人有资格享受财政补贴。被保险人直接向其保险公司支付统一费率的保费，以及雇主作为指定税收取的与收入相关的 ZVW 缴款。投资组合中有更多“高风险”（高成本）患者的保险公司将获得赔偿。通过这种方式，希望保险公司将更加关注签订有效的医疗保健合同，而不是选择健康- 平均而言，成本更低 - 的保险。所有受保人均须缴付强制性免赔额;他们可以增加自愿免赔额（或接受提供者选择的限制）以换取较低的保费，并为基本保险未涵盖的权利购买补充保险。此外，他们还为长期保险（Wet Langdurige Zorg，或WLZ，前身为AWBZ）缴款，并分担失业者，福利领取者和18岁以下被保险人的保费的财政负担，以及行政和其他一些费用。

新的“消费者驱动”ZVW基于“管理竞争”，假设个人的关键选择将促使（竞争）保险公司和（竞争）提供者之间选择性签约，从而保护最好，最便宜和最患者友好的护理。

2006年的改革是否带来了巨大的变化？“是和否”是简短的答案。是的，因为2006年的立法结束了荷兰病假基金长达一个世纪的传统，通过准私人医疗保险将医疗保健带入未知领域。

不，因为新的市场取向并没有驱逐荷兰社会对社会团结的强烈民众支持。有消费主义处于边缘，但没有证据表明荷兰公民接受“消费者驱动”的医疗保健（也许除了长期护理的现金福利）。营利性卫生服务在适度的规模上被容忍-只要政府在没有过度财政障碍的情况下保障获得广泛的医疗保健。保险公司和提供商进行风险选择的努力面临强烈阻力。大多数被保险人从未改变过计划，三分之二的被保险人签订了雇主赞助的集体合同。在推出ZVW的第一年之后，切换台的数量急剧下降。年轻、受教育程度更高、更健康的被保险人比老年人或残疾人更频繁地变化。简而言之，最需要医疗保健的人最不可能成为健康保险的关键消费者。

在医疗保健方面有一系列的组织变革，但几乎没有证据表明质量有所提高。69保险公司更注重巩固市场地位，而不是医疗保健质量。四大保险集团覆盖了近90%的市场。医疗保健提供者也通过建立区域垄断来保护他们的市场。这种区域合作和整合严重限制了消费者的选择，有时几乎挫败了有利于竞争的政府政策。

2006 ZVW 大大增加了管理的复杂性和成本。通过十年后，卫生总支出从国内生产总值的8%上升到12%以上。70荷兰的案例表明，竞争性市场需要广泛的监督和（新的）监管，而保险授权的执行难度和行政成本很高。

部分实施的改革并没有取代现有的治理模式。因此，荷兰的医疗保健揭示了国家控制和放松管制、患者选择和家长式政府、市场竞争和市场集中、个人保险和集体合同的错综复杂的叠加，以及在以个人选择为主要驱动力的全民保险中以就业为基础的集体保险的主导份额。

2017年的执政宣言与市场化改革保持距离。它几乎没有提到竞争或消费者的选择。71相反，它强调需要加强预算控制，个人责任（将福利除名并从机构转向家庭护理）和区域合作 - 从而减少提供者之间的竞争（同时不扭转已经实施的政策）。随着这种转变，荷兰进一步实施“消费者驱动”的医疗保健似乎不太可能。

重塑新西兰的医疗改革

作者：Tim Tenbensel 和 Toni Ashton

新西兰1938年的《社会保障法》引入了全民的、全额资助的医疗保健，作为更广泛的福利改革的一部分。不愿成为政府雇员的医生抵制，这导致了双重制度，国有医院免费提供服务，自雇全科医生接受公共财政和直接患者付款。

2015年，新西兰在医疗保健方面的支出约占GDP的9.2%：大部分（80%）来自一般税收和强制性意外保险（ACC），15%的自付费用和5%的私人医疗保险。72所有永久居民都自动由公共卫生系统覆盖。它包括住院和门诊护理、产妇服务和许多社区服务。大多数服务都是免费的，但共付额适用于全科咨询和药品，长期护理，如家庭护理和老年人住宿护理，经过经济状况调查。

大多数全科医生 （GP） 与三名或更多全科医生、一名或多名执业护士和其他支持人员一起进行小组实践。公民可以选择自己的全科医生，但需要他们的转介才能获得二级保健。患者在公共系统中通常几乎没有专家或医院的选择，择期手术的患者根据需要优先考虑。73患者可以在专家和医院护理的平行私人系统中寻求治疗（直接支付或通过私人保险支付）。大约三分之一的人口拥有私人医疗保险。私人保险不受任何特殊规定的约束，保费也不能免税。

卫生部负责为65岁以下的人提供公共卫生服务、产妇服务和残疾支助服务。卫生部通过基于人口的加权供资公式将其大部分预算分配给20个地区卫生委员会。地区保健委员会负责其区域人口的保健。他们拥有公立医院并购买以社区为基础的服务。地区保健委员会、事故保险机构（ACC）和卫生部通过“服务协议”从私人提供者那里购买服务。

一波又一波的医疗改革

许多评论家认为，新西兰的经济政策和公共部门管理在1984年至1996年期间经历了“最纯粹的”新自由主义和新的公共管理改革。741990年国家党取代工党成为执政党后，将新自由主义改革思想扩展到卫生部门。

改革的核心特征——涉及对卫生系统的重大重组——是从综合模式转向采购和供应职能分离。75四个新成立的地区卫生当局（RHA）负责为其区域人口购买个人卫生服务和残疾支持。公立医院成为营利性医院，卫生部长和财政部长是其股东。更名为Crown Health Enterprises（CHEs），他们不得不与私人提供商竞争服务合同。这种“准市场”背后的理论是，它将鼓励以前的公共机构提高质量和效率，并响应区域卫生机构的偏好，以赢得合同。

然而，与其他国家（如联合王国和荷兰）“购买者-提供者分裂”的经验类似，竞争受到限制，因为医院感到有义务继续为当地居民服务。事实上，大多数合同都租给了现有的供应商。76公立医院往往享有垄断地位，特别是在急诊服务方面。

到1999年下一次大选时，几乎没有证据表明效率有所提高。77——考虑到改革造成的破坏程度，这并不完全令人惊讶。改组费用高昂，许多保健专业人员感到在竞争激烈的环境中工作被疏远了。78一些服务的终止和媒体对公立医院病人护理不足的报道引起了广泛的不满。

1999年，工党领导的联合政府上台执政。工党承诺恢复非商业系统，让当地社区参与卫生服务的管理和规划。这导致了另一轮改革，基本上恢复了综合模式。设立了21个地方选举的地区保健委员会，负责拥有和管理公立医院服务和一些社区服务，并通过与私营提供者签订合同购买大多数其他服务（包括初级保健）。新西兰保健战略的原则、目的和宗旨是地区保健委员会活动的指导方针。79

2001年的初级保健战略宣布重新注重人口健康，并采取面向社区、以团队为基础的保健办法。80它包括建立初级卫生组织（PHO），这是初级卫生提供者网络，为其登记人口按人头付款。在五年内建立了80多个初级保健组织。大多数全科医生加入了 PHO，超过 95% 的人口参加了属于 PHO 的实践。由于税收补贴增加，PHO成员面临较低的共付额。

2008年，国家党作为主要政党重返政府。它在2009年对卫生系统进行了重大审查，但没有建议进行重大改革。81相反，政策变化是渐进的，强调地区保健委员会之间以及地区保健委员会与初级保健组织之间在服务的区域规划和减少行政重复方面的合作。合并和重组也导致PHO的数量迅速减少，从大约80个下降到30个（许多早期的PHO非常小）。82为了减少经济准入障碍，2012年至2015年期间，免费全科医生护理的年龄限制从6岁提高到13岁。

接下来，注意力转向儿童免疫接种、择期手术以及治疗或急诊室等待时间等活动的医疗保健绩效衡量和国家健康目标。研究表明，这些目标有了显著改善，尽管中央政府没有为其分配资金。这意味着地区保健委员会重新确定其供资的优先次序，以便实现目标。83

自2000年以来，减少保健不平等现象也是政府政策的一个重要重点，特别是土著毛利人与其他新西兰人之间的不平等现象。虽然已经取得了一些显著的改善，例如，毛利儿童的免疫接种率现在与非毛利儿童相当。84——种族不平等依然存在。

变革的驱动力

新西兰最重要的因素是其特殊的政治制度，其基于税收的融资的根深蒂固的路径依赖性，以及国家与医疗专业关系的动态。

高度集中的宪法权力（议会一院，单一制），加上对卫生资金和医院护理的主导地位，使新西兰政府能够对政策杠杆进行实质性的实际控制。重大政策改革的机会之窗相对频繁地出现，而且往往比其他地方保持更长时间。热衷于接受新改革理念的政府几乎没有遇到正式障碍或否决点，1990年代和2000年代政府实施改革的相对容易程度就说明了这一点。新的和未经测试的制度和结构迅速到位，对执行的实用性考虑相对较少。这引起了服务提供者的极大焦虑，他们不得不将广泛的愿景转化为具体的实践，几乎没有实际指导。

85它还导致人们普遍感到改革疲劳，并日益认识到改革的牵引力有限和消极后果。尽管在意识形态取向上存在重大差异，但新西兰没有一个主要政党试图改变以税收为基础的保健系统筹资方式;因此，新西兰没有一个主要政党希望通过税收来资助保健系统。相反，这种融资模式发生了变化。

第三个主要制度因素是私立初级保健和公立医院的双重制度。自1940年代初以来，这在很大程度上将初级保健和医院的政策领域分开。受薪医学专家协会（ASMS）基本上是一个工会，在公立医院系统现有资源的限制下工作。相比之下，初级保健继续主要作为私营企业运作，国家补贴有限。然而，全科医生从未在整体政策制定中发挥更大的主导作用。86不同的政策领域意味着利益集团的活动往往是针对特定部门的，新西兰医学协会（NZMA）一直在努力寻找与全科医生和医院专家相关的政策角色。

结论

这两项重大的医疗改革主要是由当时政府的政治意识形态推动的，而不是对政策选择的仔细分析。在1990年代，向合同模式的转变是基于中右翼国家党对市场力量的信念，以实现效率提升。其基本思想是，“退出”将是驱动性能的主要机制。相比之下，2000年代向以社区治理为特征的更加一体化的制度的转变反映了工党的观念，即社区的“声音”将确保对人民的需要和偏好作出反应。

1991年至2001年期间表明了新西兰发起激进改革的体制能力。新西兰作为一个讲英语的高收入国家，比欧洲大陆国家更强烈、更早地感受到新自由主义政策处方的影响。在1990年代，卫生政策成为市场信号和纪律的倡导者与医疗保健中更加社会民主框架的捍卫者之间意识形态斗争的关键场所。

新西兰的经验表明，改革现实与改革言辞有何不同。其卫生系统的许多决定性要素从一开始就经久不衰。广泛的行政结构发生了几次变化，但筹资方法和提供服务的许多基本组织安排保持不变。这表明这些机构对自上而下的改革具有非凡的弹性。87

新西兰的经验表明，卫生政策改革存在一些重要的局限性。它表明，当推动重大政策变革的政治机构的“不可抗拒的力量”遇到高度依赖路径的卫生部门的“不可动摇的目标”时，会发生什么。最终结果是，重大变化可以频繁发生，但这些变化的效果往往远远低于发起这些变化的政府所希望的。

台灣：醫療體系改革與未來挑戰

作者：郑宗美

台湾是东亚中型经济体，人均GDP为48，095美元，与德国的48，111美元持平，88自 1995 年以来，一直拥有高性能的、政府运营的单一付款人健康保险系统——国民健康保险 （NHI）。NHI为台湾2350万人口提供全民健康覆盖，并以可承受的成本提供全面的福利。2016年，台湾的国民医疗卫生总支出占台湾GDP的6.5%，其中52.2%来自2013年的NHI。89

NHI的综合福利计划为每个人，无论贫富，提供相同的护理，无论其支付能力如何。福利包括住院和门诊护理、牙科护理、处方药、中医、肾透析、产前护理、家庭护理、慢性精神疾病护理、肢体康复以及预防服务，如儿科、成人健康检查和癌症筛查。

每个人都必须注册NHI。2013年，超过99.9%的台湾居民，包括在该国居住超过六个月的外国人，都投保了保险。NHI的收入包括被保险人，雇主和政府的缴款，2015年分别占37%，29.3%和33.8%。政府补贴穷人100%的缴款。

NHI的交付系统由私立非营利和政府拥有的医院组成（与最初的英国NHS主要由公立医院组成）。独立医生和私立医院与政府签订合同提供服务。除了有限数量的项目，例如某些人工晶状体植入物和人工膝盖，提供者不得收取超过NHI设定的费用。

台灣衛生系統的起源

台湾在1980年代后期开始规划全民健康保险计划。1995年，在政治审议和规划开始仅仅七年半之后，政府建立了NHI计划。它几乎在一夜之间实施，为当时没有保险的台湾42%的人口提供健康保险。在第一年结束时，NHI招收了超过92%的人口。

可以说，台湾之所以能够建立NHI，只是因为几个条件的汇合，为这样一个雄心勃勃的国家项目在如此短的时间内取得成果创造了一个独特的机会之窗。91这些条件包括数十年成功的经济增长，使这样一个重大的新计划得以融资，公众对全民医疗保险的强烈需求，以及一个根深蒂固的政党，议会多数席位发现自己受到迅速崛起的反对党的挑战。

台湾政府决定采用单一付款人制度，当它有机会采用其他模式的医疗体系时——例如德国的俾斯麦多付款人社会保险制度、英国的贝弗里奇模式的税收资助单一付款人NHS，或美国的私人保险制度——是基于普林斯顿大学经济学家乌韦·莱因哈特（Uwe Reinhardt）的建议，他当时是台湾政府的顾问。莱因哈特于1989年向台湾推荐了公私混合交付系统的单一付款人制度，理由如下：首先，单一付款人制度是公平的，因为无论支付能力如何，对提供者的福利和支付都是统一的;二是能有效控制成本;第三，管理简单，易于公众理解。台湾二十三岁的NHI的表现表明，情况确实如此：公平，善于控制成本，受欢迎，行政简单，因此运行成本低廉。

重大改革与挑战

像世界上任何卫生系统一样，台湾的NHI也面临着挑战。其中最主要的是1998年至2010年期间困扰NHI的财政赤字。出于对公众强烈反对的担忧，政府没有定期提高保费率以应对不断上涨的成本（NHI法律允许每两年提高一次）。2009年，NHI的累计赤字达到其年收入的15.1%。92政府采取了供需双方措施来维持生计，例如提高共付额、销售彩票、提高烟草税、向银行借款以及为医院引入基于案例的支付（DRG）。最后，它还引入了全球预算编制，这一措施在1980年代被证明对经合组织国家控制成本是有效的。93

直到2010年，财政出血才停止，因为政府推出了姗姗来迟的保费率上调，这是NHI历史上的第二次。到2012年，所有的赤字都被消除了，NHI开始建立盈余。然而，事实证明，NHI以缴款为基础的融资不足以满足不断增长的支出。2013年，这促使政府开始对六种非工资收入来源收取补充供款：利息，股息，租金，奖金，专业费用和第二份工作的工资。这一举措增强了NHI到2017年的财务稳定性，届时政府将不得不寻找新的融资来源来应对不断上涨的成本。

其他给NHI带来财政压力的挑战包括台湾人口迅速老龄化，非传染性疾病负担加重，包括昂贵药物在内的新技术以及公众不断提高的期望。此外，政府正在实施长期护理的社会保险，这将大大增加整体卫生支出。在撰写本文时，它正在考虑将资本收益作为补充捐款的额外来源。使用家庭总收入作为征收缴款的基础也越来越受支持。此举不仅会带来额外的收入，还将提高NHI融资的公平性。

厄瓜多尔的医疗改革

作者：圣地亚哥·伊列斯卡斯·科雷亚

厄瓜多尔的公私卫生系统参差不齐，高度分散。公共部门包括由公共卫生部（MSP）和国家社会保障系统资助的机构提供者。后者包括厄瓜多尔社会保障研究所（包括农村社会保险）、武装部队社会保障研究所和国家警察社会保障研究所。第三个公共资金来源是2009年国家强制通事故保险基金（fonsat），用于赔偿交通事故受害者。其他部委也在卫生系统中发挥作用：例如，国防、交通和公共工程、教育、经济和社会包容以及社会发展协调部。所有居民都可以使用MSP资助的设施，但这些设施大多为无力负担其他子系统覆盖费用的个人提供服务。

私人医疗保健包括营利性组织（健康维护组织、私人保险提供者、医生办公室、社区诊所、医院）和非营利组织（如非政府组织或社会协会）。经过认证的私人实体可以与社会保障系统签订合同。大型非营利组织在厄瓜多尔的医疗保健中发挥着关键作用，并充当公共部门的服务提供商。最重要的机构是瓜亚基尔福利委员会（一个为中低收入个人服务的慈善机构）、瓜亚基尔儿童保护协会、癌症协会（在主要城市提供专业诊断和治疗）和红十字会。瓜亚基尔福利委员会和癌症协会与卫生部签订了服务合同。

2000年代初，厄瓜多尔卫生筹资的主要来源是一般税收、社会保险和私人支付。一般税收涵盖政府提供的医疗保健，主要通过MSP。面向正规部门、普通（IESS）或特定部门（issfa、isspol、SSC）的社会健康保险主要由缴款提供资金。第三，私人支付来自私人保险费和自付费用。第四，较小的慈善资金和外国发展援助支持了具体活动。到2010年，只有30%的人口参加了任何公共或私人计划的保险。

2008年宪法改革

2008年《宪法》规定，卫生资金“必须来自政府总预算的永久来源”，并根据人口和流行病学标准（人口和健康需求）进行分配。同样，它定义了哪些机构可以从国家获得资金。此外，它设定了分配给卫生的国内生产总值份额的年增长率（0.5%，约合2.4亿美元），直到达到至少4%。公共系统中没有共付额，除了ISFA和ISSPOL子系统中的一些卫生服务。上届政府提议指定税收（例如，酒精和烟草）用于额外的医疗保健融资。国家以下各级政府（如省或市）没有为公共卫生提供财政捐助。

专门的保险机构IESS，ISSFA和isspol收集捐款，以资助它们所涵盖的特定疾病和产妇服务。这同样适用于私人保险公司和MSP。因此，厄瓜多尔医疗保健的资金高度分散。社会保障体系和国家卫生系统都设想普遍提供医疗保健。然而，社会保障系统的作用是提供保险，以便其受益人可以获得医疗保健，而国家卫生系统则负责实际服务提供。

2010年，卫生总支出占GDP的8.6%，2017年为9.3%。大约一半由公共来源（社会保障和MSP预算）支付，另一半由私人来源（保险费，自付费用和外国援助）支付。资源分配以国家政策优先事项为基础：换言之，机构规划必须符合国家发展计划、社会议程和海洋空间规划的优先事项。各省的预算大部分用于经常性活动。只有不到20%的资金可用于新的政策优先事项。同样，超过85%的MSP常规预算由工资组成，因此购买用品和药品的范围有限。海洋空间规划投资资源分配中央计划的利润率为30%至35%。没有为国家以下各级自治政府分配资源。

过去十年中，医疗保健支付发生了两个重大变化：新的关税表和《提供免费产妇护理法》。第一个将购买和提供功能分开，适用于整个公共卫生系统的所有服务。新的支付机制引入了需求补贴的内容，并增加了市级管理委员会的财政责任（具有更大的透明度和问责制）。它们还扩大了非传统提供者，包括非政府组织、营利性组织和传统提供者获得资金的机会。

变革的压力：经济和社会因素与卫生改革方向

该国在2000年代初建立的新的法律和政治框架试图摆脱经济效率与社会部门投资之间的对立。这些框架重申了政府在参与式决策和设计包容性、基于地方的计划方面的作用，这些计划旨在消除不平等、排斥和歧视，并确保普遍获得医疗保健和基础设施。健康重新获得了作为一项人权的地位。这一新方向的一个关键部分是全民覆盖的目标（如2008年宪法所述）。政府认识到这需要额外的资金，改善协调，减少卫生系统的碎片化;减少活动的重复和浪费;以及需要解决特定人口群体（例如，母亲和婴儿、农村人口、土著群体）的健康问题。

科雷亚政府及其继任者都承认，这些挑战不仅需要技术解决方案，还需要政治意愿。他们设想综合初级服务（启动时达到基础医院的水平），由国家基本医疗基金资助，并建议发展独立提供者的二级和三级公共网络。

权力下放和权力下放的新模式旨在实现中央、地区和地方各级公共服务的职能一致性和明确的行政责任。在此模型中，MSP 仅限于中央管理、监管和控制。区域主管部门负责区域规划、协调和管理，地方负责协调管理，由行政区实际提供服务。由于不同部委（如卫生部、教育部、经济和社会包容部以及劳工部）采用相同的权力下放模式，这将支持提供部门间服务。

政府政策进一步旨在分散政治权力，赋予省市政府更大的权力、资源和决策权，为社会参与公共行政铺平道路。

行政和协调

关于厄瓜多尔最佳治理模式以及医疗保健治理的权力下放和分散程度，一直存在很多争论。令人关切的共同问题是服务、金融机构和治理级别之间缺乏一致性（和重叠）;部门立法与更广泛的人口服务的领土管理问题;筹资和组织分散;缺乏对健康决定因素的关注，过分强调治疗性护理。

准自治的国家卫生委员会（conasa）负责国家协调、部门建立共识以及机构间和部门间卫生衔接。卫生部设立了三个专门实体：卫生战略发展总协调、卫生治理副秘书处和半独立的卫生设施控制机构。第一部分概述了基于人口健康分析的优先事项和指导方针;其决定因素、趋势、成本和医疗实践;以及旨在改善人口健康的政策和行动的后果。这支持了知情的决策过程和卫生局卫生政策的设计。卫生设施控制机构将负责控制SNS医疗保健设施并遵守现行标准许可规定。

医疗改革的成果

科雷亚改革旨在根据2008年宪法和2013-2017年国家生活计划（良好生活计划）重新确立政府在制定新的卫生政策方向方面的核心作用。通过这些改革，厄瓜多尔似乎采取了与拉丁美洲其他国家的新自由主义改革不同的道路，背离了华盛顿共识。94它在减少贫困和增加公共部门投资（在石油收入的帮助下）和缓冲后来的经济冲击方面取得了成功。95今天，厄瓜多尔的服务区域分布相当好，但城市地区的专业服务分布不均衡。96

乍一看，科雷亚改革成功地回到了国家作为核心行动者。但由于政府无法提供足够的资源，在IESS关闭其农村诊所时，新的医院建筑仍然未使用。MSP越来越多地不得不将服务外包给私营部门（资金在少数家庭手中消失）。由于改革实施缓慢，医疗保健仍然分散，人口健康滞后，私营部门取得了进展。简而言之，尽管官方政策的方向，该国经历了“无声的新自由主义”改革。97

结论

国际比较领域的研究人员经常面临两个问题：一，“世界上'最好的'医疗保健系统是什么？第二，“什么有效？我们将把第一个问题的答案推迟到后面的贡献（这也将解决一些方法论问题），并在这里关注第二个问题。这项研究的案例揭示了在不同国家“有效”的医疗改革和卫生政策的一些共同特征 -在美国医疗保健辩论中经常被低估。

首先，民众广泛支持普遍获得医疗保健、平等获得、公平分配财政负担（在较小程度上分配消费者选择）等基本原则，有助于支持现有安排和支持政府改革努力。其次，有效的成本控制需要某种形式的集体行动，并就需要医疗保健的总体支出上限达成政治协议（转化为对特定类别的限制，例如医院支出）。第三，覆盖大部分人口的广义风险池比针对特定风险群体的狭隘风险池效果更好。

他们通常会创造“我们都在同一条船上”的情绪和参与财务负担的意愿。然而，更广泛的风险池需要稳定的管理能力，这有时需要（很多）时间来发展。第四，基于社会保险和税收医疗保险融资的体系通常在整个系统中具有标准化的行政规则，并且比自愿私人保险（更细分）或保险授权（执行困难且成本高）的管理成本更低。第五，消费者通常对自由选择医疗保健提供者比自由选择健康计划更感兴趣。第六，一些国家通过扩大国民保险的覆盖范围（台湾）或为服务不足的群体提供特定的税收补贴（例如新西兰），成功地改善了获得医疗保健的机会，这也改善了这些人群的健康。