交通事故门诊就医报销比例，单方交通事故医疗费用城镇医保是否报销

【案情回顾】

　　马某和丈夫高某生活在陕西某县，以种地为生，主要经济来源靠种植玉米。虽然经济状况一般，但育有四个子女的一家人，生活也算美满充实。

　　2019年的最后一天，成了他们家最昏暗的一天。高某驾驶三轮载货车去地里干活，不慎连人带车从崖上跌落，导致重伤。

　　事故发生后，高某先后在当地医院和西安市红会医院进行治疗，住院治疗20天，共花费医疗费17万余元。遗憾的是，高某因伤势过重，不治身亡。

　　因高某生前一直连续参加城乡居民医疗保险，于是，妻子马某向县医疗和生育保险经办中心申请报销医疗费用，但被明确告知高某受伤属于单方交通事故，故对其医疗费不予报销。

　　家里的顶梁柱倒了，失去亲人的同时，因治疗背负的18万元债务，让这个家雪上加霜。无奈之下，2020年12月14日，马某向人民法院提起行政诉讼，请求判令被告某县医疗和生育保险经办中心报销参保人高某的医疗费。

【庭审裁判】

　　人民法院经审理认为，国家设立社会医疗保险制度的目的是满足人民群众基本医疗保障需求，提高人民群众健康水平，增进人民福祉。社会医疗保险经办机构应立足上述目的，从保护参保人员合法医疗保险权益出发，妥善解决实际报销中存在的问题。该案中，参保人因单方交通事故受伤后产生的医疗费用，不属于基本医疗保险基金不支付的范围。因此，被告辩称对涉案医疗费不予报销的理由不符合法律规定，不予采纳。故判决，被告按规定审核参保人的医疗费用并向原告支付。

　　最终，经审核，被告对属于报销范围的医疗费5.5万元进行报销，并将这笔费用支付给了原告。

【专家点评】

　　西北政法大学教授、博士生导师李大勇认为，一二审判决从行政行为合法性审查角度，有效地保障了人民群众的合法权益，也达到了监督行政机关依法行政的目的，取得了良好的法律效果，实现了法律效果与社会效果的统一。国家设立社会医疗保险制度的目的是满足人民群众基本医疗保障需求，提高人民群众健康水平，增进人民福祉。社会医疗保险经办机构应立足上述目的，从保护参保人员合法医疗保险权益出发，妥善解决实际报销中存在的问题。社会医疗保险主管机关和经办机构要用法治思维和法治方式来解决问题，严格规范明文适用法律，而不得随意增设限制性条件，增加老百姓负担；要有服务意识，建设让人民满意对人民负责的法治政府。

来源：西部法制报、人民法院报微信公众号