找律师拿病历3000，病历记录时主诉应简明扼要一般不超过

7.诊断

入院记录中的诊断，系医生根据入院时的各种症状及体征及实验室检查等作出的诊断，为初步诊断。在经过完善各种检查后，随着诊疗活动的进展，可以对之前的诊断进行多次修正和补充或上级医师诊疗后，可以作出修正诊断。初步诊断和修正诊断之间，充分反映出被害人病情的变化，应当结合全部病历资料以及案卷材料进行综合分析，审查不同诊断之间的联系和具体依据。如初步诊断为颅脑损伤、头皮挫伤，治疗十余天后修正诊断为硬膜下血肿，我们就必须审查作出该修正诊断的依据，有无相关的辅助检查，系何种辅助性检查，综合分析被害人的年龄、损伤部位、损伤时间、症状出现时间以及血肿的部位，结合症状、体征及影像资料进行分析，是否符合慢性硬膜下血肿的发病机制和发展进程。

8.病程记录

病程记录分为首次病程记录和日常病程记录。首次病程记录系患者入院后8小时内完成，日程病程记录至少三天记录一次。病程记录记载了患者在诊疗过程中的所有病情变化，尤其需要关注新增的用药、实验室检查及影像学检查对于诊断的影响。如诊断为外伤性耳聋的患者，如刚入院时患者并未提出有听力下降的情况存在，在入院几天后反映听力下降，此时就应该重视对病程记录的审查，了解其症状的出现时间，症状特点及医生的处置情况等，与在案其他证据相印证。

9.上级医师查房记录

上级医师查房记录，是上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施等提出诊疗意见的记录。此部分内容中有关于上级医师对患者病情不同见解，尤其是对当前诊疗方案和进一步检查方案提出的意见，对于最后的诊断具有一定影响，应当仔细审查。

10.会诊记录

会诊记录是患者在住院治疗期间，患者原有或者新发的不在本科室专业范围内的症状与体征，为进一步明确诊断和完善诊疗方案，由本科室主管医师邀请相关专业科室医师对患者进行会诊后，由申请医师和受邀科室医师共同书写的记录。如患者因刀刺伤胸腹部入普外科诊治，在此过程中出现呼吸困难等症状和体征，经胸外科医师会诊并行胸腔闭式引流术后，最后患者因失血性休克死亡。经尸检证实系胸腔闭式引流术时误伤膈肌和脾脏，造成患者失血性休克死亡。会诊记录就能客观地反映出患者病情发生发展的全过程，以及会诊医师的操作过程，是直接导致患者死亡的原因。嫌疑人加害行为与患者死亡结果之间的因果关系中断，此时会诊记录系最为客观的证据。

11.手术记录

为手术者在术后对手术情况所书写的记录。其中包括手术经过、术中所见及处理情况等。手术记录是所有病历中最为客观、最为直观的资料，如有影像学资料与手术记录不一致的，应当以术中所见为准。如影像学检查报患者系肱骨粉碎性骨折，但在手术记录中并无骨折端有碎骨片存留的术中所见描述，鉴定机构根据粉碎性骨折的鉴定条款鉴定为轻伤一级。因此，加强对手术记录的解读和审查很有必要。

12.护理文书

包括但仅限于护理记录、特护记录、医嘱单等，均为护士在护理过程中关于患者病情变化、实施护理措施、执行医嘱、护嘱等工作时所形成的客观记录的资料总和。如损伤致呼吸窘迫时，护理记录中关于氧分压的记载，直接关系到到呼吸窘迫综合征处于何种分级，从而直接影响到鉴定结论。

在刑事辩护中，病历是一种专业性很强的证据，很多律师在办理案件的过程中，在对病历资料进行审查时，出现文字符号全认识，对专业术语所代表的意义似懂非懂的尴尬局面，也不知道解读该类证据从何处切入，本文从病历的具体内容入手，阐释病历资料在刑事辩护中的解读方法和意义，希望能对律师朋友有所启发，找到解读该类证据的着力点，从而实现有效辩护。